找形成共同影响的第三因素。这个第三因素，正如我们一向主张的那样，并不是受到过度的生理压力所导致的，它是交往与对话能力的欠缺。社交孤立，怯于与人交谈，孤单寂寞，只是这种欠缺的结果罢了。
1980年，美国卫生学会公布的一项调查中，暗示了孤单寂寞、低学历和低度自尊三者的关联。这份报告还对美国民众出现沮丧的普遍程度作出了分析。衡量沮丧有一种精确的方法，它就是流行病学研究—忧郁等级划分。研究人员据此着手分析诸如无价值感、无助、无望和罪恶感等征兆，以及多数美国民众身上常见的失眠和体重直线下降等问题。
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教育程度影响血压指数（2）
最近数十项研究均指出，忧郁感的增加，不仅将一个人推入心脏病突发死亡的高危险性里，还会使心律不整恶化，导致猝死。对忧郁感影响的评估表明，忧郁最严重时，将使心脏病和猝死的危险性升高到平时的4倍。
研究发现，有三项因素——婚姻状况、经济状况和学历，对以上疾病均有重大影响。独居、社会经济地位低下和学历低下者，显然都是最忧郁的一群。虽说每一项要素都有其独立的影响，若是三者加在一起，破坏力尤为严重。不分年龄、性别及种族，学历高低和忧郁程度始终是成反比关系。教育程度最低者，其忧郁程度两倍于大专毕业者。
随着教育程度的增加，身心方面的健康也随之增加。现在许多地区的退学率已超过了一半，说明中途辍学的严重程度。本书提到的这些医疗统计数据似乎预示着，未来的美国将会出现更为严重的经济、社会、心理和健康问题。
麻烦的增加，不仅让美国的保健制度岌岌可危，医疗费用增加也造成民众贫困的恶性循环。长期健康状况不良显然是教育程度偏低引发的，而这些人能有多少钱，却必须承担比别人沉重得多的医疗费用呢？一年几百亿美元的医疗费用，消耗掉了国家医疗预算的绝大部分。个人、社会和政治上的成本更是无法估算，也许将来会让整个国家破产。
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教育程度与各项健康指标（1）
虽说本章所举的统计数据具有高度的一致性，但我们绝不可能据此分毫不差地断言低学历和较高的疾病罹患率、过早死亡率之间的关系。说真的，教育程度和诸多社会经济因素之间明显的关联，只不过是为数甚多的观点之一。这些观点太容易让我们忽视求学失败本身的致命性影响。大家自然而然地以为，教育程度若有任何致命的影响，必定是贫困、失业等诸多因素的介入而导致的，而不是求学经验本身带来的后果。
我在本章开始提出证据，说明这种假设不但误导公众，也不正确。即使收入水平维持不变，教育程度本身依然会对人的寿命造成重大影响。然而，迄今所谈统计上的证据，并没有将教育程度对于人的寿命造成如此重大影响的个别因素拈出来。其实，光靠着相关数据本身想要独立出这类因素是极度困难的。
例如，若说纽约市区马路上的温度跟斐济群岛居民的出生率有关联，就太不可思议了。纽约市区马路的温度和中央公园里头麻雀数量有何关联，说不定找得出来。第一项关联最有可能在统计数据上单独出现，至于中央公园的麻雀数量与马路温度之间，却可能会有一个共同因素——那就是纽约当地季节性的气候变化。
相关的数据虽然有限，但是从本章所举医疗数据的种类、一致性和纯粹的数量来看，教育程度和各项健康指标之间的关系绝不是偶然存在的。子宫颈癌、高血压、心脏病、淋巴腺癌、自杀、凶杀、酒瘾、滥用管制药物、胆固醇指数过高和车祸事故等，如果和教育程度没有强有力的共通点，就不可能显示出同样的关联。
即使我们以为统计数据指向某个共同的基本因素，他们却未纯然无误地指出那个因素是什么，是单数还是多数。我的假设是，最大的元凶就是沟通型疾病的危险性升高和不具形体的人际对话，两者都导源于过度的羞愧、耻辱与从而导致的孤单寂寞问题。但是这么复杂的假设不可能光靠相关数据来证实。
的确，别人可以从完全相反的角度提出反驳。例如，他们可以主张，这些数据显示，美国现在的教育体制是个灵敏度很高的筛选系统，对于达尔文“适者生存”的理论做了令人肃然起敬的旁证。这个观点虽然没有多少可信度，事实上他们还是可以辩解说，退学的孩子无论智能、情感还是体能，都不适合待在学校。那些体重超重、抽烟、酗酒或滥用麻醉药品、较少运动或容易发生事故者，简单地说就是智能不足——这可能是对的。同样的，说退学孩子之所以肥胖，纯粹是因为智商不高，这也是其他一系列问题的共同原因——这或许也是对的。
虽然我完全不认可这些说法，但别人仍可能更大胆地断言：也许退学孩子太笨，无法照顾自己。要看一个人活得长不长，也许智商测验或学业性向测验的分数是最为敏感的指标，因为智商、学业表现总是与生存能力息息相关。
我丝毫无意暗示上述数据无用或毫无意义。恰恰相反，就是有了这类数据，才能使研究更为深入。教育程度与人寿命长短前后一贯的关联性，需要我们对这个现象做进一步的探讨。
从某种意义上说，本章所检讨的整体健康倾向，会让人想到曾经引起争议的吸烟行为与心脏病、癌症的关联性。吸烟与癌症、心脏病之间，早在这种关联被人确切了解之前，就已被人们广泛接受。事实上，就是因为有这样的认知，才使得科学家发出了警告。
然而，这种关联性的存在纯粹是偶然。吸烟只是依附在某个尚未独立出来的第三因素上，使香烟对健康造成的危险被人长期认知。但烟草公司仍旧继续做着广告，销售他们的产品。美国政府花费数十亿美元补贴，鼓励烟草种植和采收，但与此同时也耗费数百亿美元与心脏病、癌症作战。为了通过科学手段证明吸烟对健康的危害，香烟里的致癌物以及对心脏有害的物质必须找出来。
这些数据带着天生的局限性，加上我们对这种因果关系做了若干特殊性质的认定，使得情形更加恶化。与香烟中的特殊致癌物质和对心脏有害的物质不同，破坏一个人交往沟通能力的求学经验，不太可能提取出类似化学物质的任何有害成分。问题的解决也不可能像“请勿吸烟”的警告牌那么简单。
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教育程度与各项健康指标（2）
因为定性和定量的麻烦，分析的范围必须加以限制。我现在不是对所有和教育程度相关的指标进行全面考察，而是把焦点放在一个特定的健康问题上——那就是各种心血管疾病。
孤单问题如何解决？（1）
当然第一步要在意识上做出重大的改变。本书描述了美国这个问题的严重性，以及它的可怕祸害，就是想尽一己之力。它极可能是我们的健康最大也是唯一的威胁，必然会使美国社会元气大伤。
但是，本书汇集那么多数据，必然会引起不安，要想改变是有阻碍的。让整个医药界乃至整个社会认识到“真实的人类对话”以及人际关系具有治疗的力量，将会碰到强大阻力。本书提出的人际关系和对话观点，对于健康的维护是一帖激进的处方。
传统的医疗观念把大部分人的接触看做传染病的主要源头。我们把麻风病患者逐出社会，从而控制疫情；天花和结核病的流行，也因为隔离检疫而得到控制。在许多案例中，人的接触被视为传播疾病和死亡的方式。医学上沿用已久的“传染病”观念，使我们难以接受人际接触既能导致、也能防止疾病和死亡的观念。我要重申，沟通型疾病将会凌驾于传染病之上，成为21世纪人类健康的最大威胁。必须将这个已被人长期接受的医疗观念扭转过来。
同时需要扭转的是，人的身体不过是一部精致生物机器的论点。我们要一反四百年来根深蒂固的医疗哲学史，提出人的身体是一部对话的器具。这个思考理路很激进，它认为诸如人的血压这样的生物功能，并不只是受到人体内部生理机制的影响，同时还受到人际对话的控制。它指出“对话”不仅限于说出来的话，还包括人与整个活生生世界的各种互动。这样，全新的视野将为之开启。它主张“抬头往外看”可以降低一个人的血压，也证实注视着水族箱的游鱼可以降低血压。这样就把诸如血压这样的人体重要功能放到了全新的思考领域。
血压受到人体内外的调节控制，它受到对话的调节，也受一个人对于外在世界的感受影响——这点与血压只受生理系统节制的观念大不相同。我们还提出，人类最为普通的一种活动——单纯的对话——不但会对心血管系统造成重大影响，也会影响到遍布整个身体的每一个细部，这是我们在沟通性疾病上面投入的崭新且备受争议的一道光。
沟通性生物观之所以被人拒绝，还有其他的原因。一大主因在于生物现象本身。一般的人在讲话时，通常察觉不出血压发生了变化。如果一个生物过程让人感觉或意识不到，它的真相就相当容易被否认。
不幸的是，人在对话时血压经常暴增得令人吃惊，如此的变化却察觉不出，这会让人以为：持续对话在生理上造成的负担，与自己和他人毫不相干。这种不相干使尼采所谓“莫大的寂寞”益形恶化，并且使人加快脚步奔赴其中。人在对话时，内在生理会发生重大改变，血压的变化只是其中一方面而已。因为心血管系统与人体的每一个细胞互动，因此人在对话时，会在每一个细胞内造成变化。
将近四百年来，医学被支配一切的哲学假设牵着鼻子走，以为人的身体就是一部复杂的生物机器。虽说所有的证据都显示情况即将改变，你一旦提出反面的假设，却会遭到强烈的阻击。我们只要详细观察求学失败者的惨况，或者都市里少数族群的惨状，便很容易体会。
此外，在所有族群中，低学历者高血压的罹患率比高学历者高很多，罹患早发性心脏病和过早死亡的比率更是高得惊人。不幸的是，社会上虽然给了许多精神上的安慰，却是用机械观念去看待这些医疗问题。如果高血压只和基因、糖尿病有关，而不是和人际沟通相关，那么“大我”和更大的“身体政治”也就跟这种疾病无所关联了。
问题是，如果高血压正如研究资料所示，至少在本质上是沟通的一部分，那又怎么办？如果这个威胁到生命的健康问题——以及其他许多疾病——出现了沟通型疾病的症状，不仅在两个人之间的对话可以看到，有时也成了“大我”与“小我”之间日常对话破裂的一部分，则又当如何看待？如果事实上已有数百万计的美国民众过早死亡，而且现在美国民众普遍得面对这种残酷的可能性，又该怎么办？与其接受我们这种另类的医疗观，倒不如将高血压归罪于泌尿系统、小动脉系统或其他生化疾病，这样要轻松得多。
孤单问题如何解决？（2）
在面对求学失败和过早死亡有关的事实时，情形也是一样。否认是一种强有力的心理机制，就像大城市里的黑人很容易罹患高血压一样，