伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
4．个人史须注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及
月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出
诊断。
第六节胸 痛
（熊盛道）
胸痛（chest pain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引
起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。
【病因与发生机制】
引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：
1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行
性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2．心血管疾病冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主
动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压以及
神经症等。
3．呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺
癌等。
4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
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幕四章．｜常．j见证i素霉圣
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5．其他过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓
肿、脾梗死等。
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至
大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维；②支配主动
脉的交感神经纤维；③支配气管与支气管的迷走神经纤维；④膈神经的感觉纤维。另外，
除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛（radi—
ating pain）或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段
并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体
表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左
颈、左侧面颊部。
【临床表现】
1．发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风
湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。
2．胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固
定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表
现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表
中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无
红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内
侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼
痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸
侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下
胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）引起疼
痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。
3．胸痛…眭质胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如
带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；
心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在
发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部
撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。 ．
4．疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、
栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续1～5min），而心肌梗死疼
痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。
5．影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如心绞痛发作可
在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1～2min内缓解，
而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促
动力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。
【伴随症状】
1．胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。
2．胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出
性胸膜炎和肺栓塞等。
3．胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。
4．胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦
瘤破裂和大块肺栓塞。
5．胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。
【问诊要点】
1．一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。
2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。
3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。
第七节发 绀
（熊盛道）
发绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表
现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口
唇、指（趾）、甲床等。
【发生机制】发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度
可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白为15g／d1，能携带20vol／dl的氧，此
种情况称为100％氧饱和度。正常从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为
96％（19vol／d1），而静脉血液的氧饱和度为72％～75％（14～15vol／d1），氧未饱和度为
5～6vol／d1，在周围循环毛细血管血液中，氧的未饱和度平均约为3．5’vol／dl。当毛细血管
内的还原血红蛋白超过50g／‘L（5g／d1）时（即血氧未饱和度超过6．5vol／d1）皮肤黏膜可
出现发绀。但临床实践资料表明，此说并非完全可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g／L
计，50g／L为还原血红蛋白时，提示已有1／3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度
（Sa（）。）66％时，相应动脉血氧分压（Paoz）已降低至此34mmHg（4．5kPa）的危险水
平。事实上，在血红蛋白浓度正常的患者，如Sa（）：85％占60％左右。此外，假若病
人吸人氧能满足120g／I。血红蛋白氧合时，病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多
达180g／L时，虽然Sa（）。》85％亦可则出现发绀。而严重贫血（Hb