胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
3．门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压？眭胃病出血
（二）上消化道邻近器官或组织的疾病
如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指
肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十
二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。
（三）全身性疾病
1．血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传
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性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。
2．感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
3．结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
4．其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉
曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上
述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、
原发性血小板减少性紫癜等。
【临床表现】
1．呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出
血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间
短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时
间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣
样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便（melena）。
2．失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10％以下时，病人一般无明显临床表
现；出血量占循环血容量10％～20％时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变
化；出血量达循环血容量的20％以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失
血症状；若出血量在循环血容量的30％以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏
细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
3．血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出
及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
4．其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
【伴随症状】了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随
症状。
1．上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消
化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警
惕胃癌。
2．肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功
能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血
清甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
3．黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、
发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
4．皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
5．其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血
管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食
管贲门黏膜撕裂。
6．头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动
（如由卧位变坐、立位时）而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。
【问诊要点】
1．确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
2．呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。
3．呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速
度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
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4．呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，
故应结合全身表现估计出血量。
5．患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑噱、
立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。
6．过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、
和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。
心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、
嗳气等消化不良病史，是否有肝病
第十二节便 血
便血（hematoehezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红
或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（OC（：ult
blood）。
【病因】引起便血的原因很多，常见的有下列疾病。
（一）下消化道疾病
1．小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿
瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。
2．结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室
炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。
3．直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直
肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。
4．血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、
静脉曲张等。
（二）上消化道疾病
见本章第十一节，视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（三）全身性疾病 ‘
白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏
症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。
【临床表现】便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性
出血。便血颜色可因出血部位不同、出向量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而
异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较
长，则可为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛
门滴血。消化道出血每日在5m1以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便，隐血
便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血
红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免其假阳性。
【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合
考虑。
1．腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃
疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减
轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性
肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。
2．里急后重（tenesmus） 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量
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甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
3．发热便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病
或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。
4．全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如
重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜
有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
6．腹部肿块便血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套
叠及crohn病等。
【问诊要点】
1．便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史
或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。
2．便血量如同呕血量一样，可以作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，
需结合患者全身表现才能大致估计失血量。
3．患者一般情况 如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢
失情况。
4．过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术
史等。
第十三节腹 痛
腹痛（abdominal pain）是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起，但腹腔
外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也
受神经和心理因素的影响。由于原因较多，病机复杂，因此，必须认真了解病史，进行全
面体格检查和必要的辅助检查，并联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确诊
断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。
【病因】
1．急性腹痛
（1）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠
炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结
石梗阻等。
（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭
转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
（6）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包
炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎结核。
（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、
血卟啉病等。
2．慢性腹痛
（1）腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰
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腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）消化道运动障碍：如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅滞，慢性肠梗阻。
（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如
肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谓｜障碍：如铅中毒、尿毒症等。
（7）肿瘤压迫及�