杂音（包括无害性杂音）。器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变存在，而功能性杂
音包括：①生理性杂音；②全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音（如甲状腺功能
亢进使血流速度明显增加）；③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音（也
可称相对性杂音）。后者心脏局部虽无器质性病变，但它与器质性杂音又可合称为病理性
杂音。应该注意的是，生理性杂音必须符合以下条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音
柔和、吹风样、无震颤。生理性与器质性收缩期杂音的鉴别如表2—5—16。
表2—5．16生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点
根据杂音出现在心动周期中的时期与部位，将杂音的特点和临床意义分述如下：
1）收缩期杂音
二尖瓣区：①功能性：常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲状腺功能亢进等。杂音性
质柔和、吹风样、强度2／6级，时限短，较局限。具有心脏病理意义的功能性杂音有左心
增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病和扩张型
心肌病等，杂音性质较粗糙、吹风样、强度2～3／6级，时限较长，可有一定的传导。
②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全等，杂音性质粗糙、吹风样、高调，
强度≥3／6级，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖s？，并向左腋下传导。
主动脉瓣区：①功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔
和，常有A。亢进。②器质性：多见于各种病因的主动脉瓣狭窄。杂音为典型的喷射性收
缩中期杂音，响亮而粗糙，递增递减型，向颈部传导，常伴有震颤，且Az减弱。
肺动脉瓣区：①功能性：其中生理性杂音在青少年及儿童中多见，呈柔和、吹风样，强
度在2／6级以下，时限较短。心脏病理情况下的功能性杂音，为肺淤血及肺动脉高压导致肺
动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄的杂音，听诊特点与生理性类似，杂音强度较响，P。亢
进，见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。②器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音
呈典型的收缩中期杂音，喷射性、粗糙、强度≥3／6级，常伴有震颤且Pz减弱。
三尖瓣区：①功能性：多见于右心室扩大的患者，如二尖瓣狭窄、肺心病，因右心室
扩大导致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3／6级以
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下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。由于右心室增大，杂音部位可移向左侧近心
尖处，需注意与二尖瓣关闭不全的杂音鉴别。②器质性：极少见，听诊特点与器质性二尖
瓣关闭不全类似，但不传至腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。
其他部位：①功能性：在胸骨左缘第2、3、4肋间，部分青少年中可闻及生理性（无
害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音1～
2／6级、柔和、无传导，平卧位吸气时杂音易闻及，坐位时杂音减轻或消失。②器质性：
常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室
间隔缺损等。
2）舒张期杂音
二尖瓣区：①功能性：主要见于中、重度主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负
荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称Austin F1int杂音。
应注意与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别，见表2—5—17。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜
病的二尖瓣狭窄。听诊特点为心尖S。亢进，局限于心尖区的舒张中、晚期低调、隆隆样、
递增型杂音，平卧或左侧卧位易闻及，常伴震颤。
表2．5．17二尖瓣区舒张期杂音的鉴别
主动脉瓣区：主要见于各种原因的主动脉瓣关闭不全所致的器质性杂音。杂音呈舒张
早期开始的递减型柔和叹气样的特点，常向胸骨左缘及心尖传导，于主动脉瓣第二听诊
区、前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的
主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎和马方综合征所致主动脉瓣
关闭不全。
肺动脉瓣区：器质性病变引起者极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的
功能性杂音。杂音柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并Pz
亢进，称Graham steell杂音，常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。
三尖瓣区：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于三
尖瓣狭窄，极为少见。
3）连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。杂音粗糙、响亮似机器转动样，
持续于整个收缩与舒张期，其间不中断，掩盖Sz。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴
有震颤。此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在
胸骨左缘第3肋间。冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音，但前者杂音
柔和；后者有冠状动脉窦瘤破裂的急性病史。
7．心包摩擦音（pericardialfriction sound） 指脏层与壁层心包由于生物性或理化因
素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音
调、搔抓样、比’较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，
坐位前倾及呼气末更明显。典型者摩擦音的声音呈三相：心房收缩一心室收缩一心室舒张期，
但多为心室收缩一心室舒张的双期摩擦音，有时也可仅出现在收缩期。心包摩擦音与心搏
一致，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别。见于各种感染性心包炎，也可
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第二媳、体格、检查
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见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况。当心
包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。
第六节 血管检查
血管检查是心血管检查的重要组成部分。本节重点阐述周围血管检查，包括脉搏、
压、血管杂音和周围血管征。
一、脉搏
检查脉搏主要用触诊，也可用脉搏计描记波形。检查时可选择桡动脉、肱动脉、股动 ｝
脉、颈动脉及足背动脉等。检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧脉搏差异很小，不易 i
察觉。某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如缩窄性大动脉炎或无脉症。在检查脉搏时应注 ｝
意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。 ；
（一）脉率 i
脉率影响因素一般类似于心率。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次／ 1
分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，