伤寒论- 第109节

小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们　



把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞　



是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃　



降逆，散水消痞。　　



　　　　　生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变　



成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化　



饮消水。　　



　　　　　后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜　



就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到　



了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行　



了，药房没有生姜皮。　　



　　　　　生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，　



只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、　



小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，　



光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。　　



　　　　　下面我们看158　条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下　



利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医　



见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客　



气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热　



上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第35　讲　　痞证及其类证　



导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦　



气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，　



再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客　



热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，　



这是上面的症状。　　



　　　　　下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，　



因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个　



肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。　　



　　　　　在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻　



心汤证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤　



证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，　



火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。　



那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不　



能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮　



食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上　



应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生　



的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及　



消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方　



法。　　



　　　　　医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有　



形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法，结果导致了心下痞硬　



更加严重。仲景怎么解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是　



热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说　



的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃　



气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气　



机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是　



一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤　



来治疗。　　



　　　　　甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加　



到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。　　



　　　　　非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。　



可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是　



　《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校　



正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人　



参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人　



参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人　



参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这　



么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然　



也有个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘　



草泻心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显　



的客热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些　



人认为。　　



　　　　　其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是　



我们今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地　



区，还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什　



么人参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的　



长治了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有　



桔梗科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白　



山的人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在　



的人参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的　



作用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热那么盛，热盛耗津，热盛耗　



气，出现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴那么厉害，　



热那么盛，它仍然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东　



北的人参它还不助热啊？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品　



种。这个品种它的功效我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补　



气的作用，又有很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经　



绝种了。　　



　　　　　在四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见　



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到过两颗。当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这　



个党参和人参挖下来，经过炮制，你从表面看这个根的话有时候不容易　



区别。我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同，体质差不多的小伙子，　



比方说，这是一种参，那是一种参，哪个是党参，哪个是人参，分不清　



楚的话，就让这两个体质差不多的小伙子，一人从这个地方拿根参含上，　



另一个从那个地方拿根参含上，然后这两个小伙子去长跑，长跑一万米　



或五千米，跑完之后，哪个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的，那他含　



的就是上党人参。哪个小伙子又累又渴、口干舌燥的，他含的就是上党　



的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传　



说的故事，实际上从外观上就很容易鉴别。　　



　　　　　非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人　



参汤中，那么重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以　



对于甘草泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。　



当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参，　



可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。　　



　　　　　下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们的　



讲义上放到了后面，打开讲义的第86　页，看原文161　条，旋覆代赭汤证。　



　“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤　



主之。”这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不　



利，出现了心下痞硬这样一个主证。　　



　　　　　但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么？　



　“噫气不除”，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这　



个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意思？　



一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这　



是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气　



而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之后，心下痞这个　



症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说，大夫，我这个胃胀，有时　



候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候，　



有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。现在心下痞　



硬，噫气不除，揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞，心　



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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郝万山讲伤寒论　



下痞硬这个症状，因为噫气可以暂时缓解，可是现在噫气不除，说明它　



不是一个单独的无形气机的壅滞，而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞，　



所以光打个嗝，排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思，一个是噫　



气频繁发作，一个是心下痞硬这个症状，不因噫气而缓解。揭示它不是　



一个单独的气机的壅滞，而且已经有了有形痰浊的阻滞，打个嗝儿是不　



管用的。既然是胃虚痰阻造成的心下痞，我们应当注意的是，它没有脾　



寒气陷的下利，下面这段没有。这是和我们前面讲的�