供和直接提供的方式。所谓间接提供医疗保险待遇，是指由医疗保险机构指定某
些医疗机构为被保险人提供医疗服务，双方签订协议，由保险机构直接向医疗机
构付费，或由病人先付费后报销。所谓直接提供医疗保险待遇，是由医疗保险机
构自行设立医院，直接为被保险人提供各种医疗服务。我国企业职工的医疗保险
待遇，从提供的方式上看，是以间接为主，只是对于职业病的防治，是由保险机
构管理的医院直接进行的。
2。待遇给付的项目在确保医疗需要，排除逆选择行为的原则指导下，医疗保
险待遇的给付，是在法定的项目范围内实现的，主要包括：（1 ）规定范围内的
药品费用。主要是通过编制医疗保险的准用药品目录对用药加以规范，超出此范
围的药品一律由患者本人自费负担。我国从医疗保险建立初期，即1951年公布《
中华人民共和国劳动保险条例》起，即规定了医疗保险公费药品目录，共有478
种准用药品，后又多次修改补充。 1993 年 10 月，卫生部和财政部又联合颁布
了《关于加强公费医疗用药管理的意见》，并公布了第一批《公费医疗用药报销
范围》，共含有心血管、抗感染类西药152 种。其他西药和中成药报销范围也将
陆续公布。
（2 ）规定范围的检查费用。主要是制定特殊检查（含化验）项目的目录和
审批、报销规定。除特殊检查外的普通检查项目，可以在医疗保险费用内予以报
销。我国现行的做法是由各地医疗保险机构分别规定特殊检查的报销办法：一是
按检查项目的名称规定，如核磁共振、CT等高级仪器检查；二是按检查费用划定
界限。特种检查须经有关管理部门审批，且个人要部分自费。
（3 ）规定范围的治疗费用。治疗费用是医疗保险中费用控制的重点，一般
是通过规定详细的治疗项目及费用标准来实现给付的。我国现行的做法，是由各
地医疗管理机构规定各科及护理治疗的报销项目及标准，如静脉滴注中的注射费
部分可以报销，而针管费、床位费则不予报销等。
（4 ）规定范围内的住院费用。主要是通过规定住院费报销项目和标准实现
给付。我国现行做法，是由医疗保险管理机构规定可报销住院费项目及标准，如
床位费、冬季暖气费可按规定标准报销，而一般患病的住院膳食费不予报销。
3。医疗保险待遇给付的标准在实行报销制的医疗保险体制下，待遇给付标准
实际上是指在规定的给
付项目下，由医疗保险机构和个人各自负担的百分比。一般有两种形式：一
种是凡符合规定范围的，经审查合格后，一律予以百分之百的报销；另一种是符
合规定范围的，经审查合格后，给予规定的百分比报销，其余部分由个人负担。
我国现行规定是第二种做法。根据国务院批准的改革规划，今后医疗保险待遇的
给付标准将有一些变化，主要是在实行了社会统筹与个人帐户相结合的制度后，
各方担负的方法有了改变。参保职工在医疗保险机构确认的定点医院、医务室
（所）就诊时，其发生的费用先由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，
由员工自付，自付水平超过本人年工资额5 ％以上部分，由社会统筹医疗基金中
按一定比例支付，但个人仍要负担少量费用，一般在10％以内。
对于一定级别以上的英雄、模范和革命伤残军人以及离休人员，在医疗待遇
给付的项目上和标准上，都有一定的优异待遇规定。
□医疗保险的管理
医疗保险的管理主要是指管理机构的设置和具体管理内容的确定与分工负责。
1。医疗保险机构的设置（1 ）政府职能部门领导下的独立管理机构，通常是
卫生部、劳工部或相当的部门。我国目前是由卫生部、劳动部和人事部共同主管，
分工负责。
（2 ）国家社会保障机构的分支管理部门。如设立国家社会保障委员会，下
设医疗社会保险管理委员会，统管全国或各地的所有被保险人的医疗保险业务。
（3 ）相对独立的半官方机构，享有财政和管理上的自主权，具有法人地位。
基层机构对上级机构负责，上级机构对政府主管行政部门负责。
2。医疗社会保险管理费用的提取主要是指用于医疗保险机构的日常管理费用
开支。一般约占医疗保险费总预算的8 ％～10％，主要用于办公费、专家聘用费、
培训费等。管理费的使用要本着节约的原则，反映医疗保险的基本目标，坚决制
止不必要的超额开支和滥用管理费的现象。
3。医疗保险机构管理人员的配备管理机构需配备强有力的专业干部，包括公
共卫生、流行病和各专科的专家、财政、人事、后勤、卫生保健、设备管理、信
息收集与统计分析、计算机数据处理以及公关人员等。
4。定点医院和处方外配点的管理医疗保险一般均实行定点医疗，即由用人单
位与社会保险机构协商选择2 ～3 个医院作为指定医疗服务单位，经过卫生部门
对医院的资格审定后，由社会医疗保险机构与之签订医疗保险服务合同，就服务
范围、项目、费用定额等内容达成契约，明确责任、权利和义务。处方外配点是
指由社会保险机构选定，由卫生部门审定的药品销售点。由指定医院或医务所的
正式医生开具处方后，如本院无法满足药品给付（如中药），被保险人可持处方
到指定外配点购药。以上指定医院或处方外配点如违反合同规定，医疗保险机构
有权监督批评，直到取消定点资格。
5。医疗保险费用的管理
由卫生物价部门按国家规定，制定有关医疗费用的规定，如《医疗诊治技术
规范》、《医疗收费标准》、《医疗保险用药范围》等；由物价部门对医院的收
费进行监督审查；由卫生部门会同医疗保险机构，在核准基数的前提下，制定出
合理的付费标准，实行定额管理；医院的药品销售收入与医疗服务收入应分别管
理、分别核算。此外，还应建立由财政、审计、劳动、工会部门和职工代表参加
的医疗保险监督组织，定期检查医疗保险基金的收支、运营和管理情况，并向社
会公布。
四、工伤保险
□工伤保险的作用
工伤保险是指劳动者因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况
下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在劳动者暂时或永久丧
失劳动能力时，劳动者或其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿。这种物
质补偿一般以现金形式体现。
实行工伤保险具有非常重要的作用：（1 ）工伤保险作为社会保险制度的一
个组成部分，是国家通过立法强制实施的，是国家对劳动者履行的社会责任，也
是劳动者应该享受的基本权利。
工伤保险的实施是人类文明和社会发展的标志和成果。
（2 ）实行工伤保险保障了工伤职工医疗及其基本生活。伤残抚恤和遗属抚
恤，在一定程度上解除了职工和家属的后顾之忧。工伤补偿体现出国家和社会对
职工的尊重，有利于提高他们的工作积极性。
（3 ）建立工伤保险有利于促进安全生产，保护和发展社会生产力。工伤保
险与生产单位改善劳动条件、防病防伤、安全教育、医疗康复、社会服务等工作
紧密相联，对提高企业和职工的安全生产，防止或减少工伤、职业病，保护职工
的身体健康，至关重要。
（4 ）工伤保险保障了受伤害职工的合法权益，有利于妥善处理事故和恢复
生产，维护正常的生产、生活秩序，维护社会安定。
□工伤保险的原则
工伤保险是世界上产生最早的一项社会保险，也是世界各国立法较为普遍、
发展最为完善的一项制度。归纳起来，各国实行工伤保险制度遵循的主要原则是
：1。无责任补偿原则又称无过失补偿原则。它包含两层意义：一是，无论职业伤
害责任属于雇主或者其他人或自己，受害者应得到必要的补偿；二是，这种补偿
责任不完全是由雇主承担，而是应由国家的社会保险相应机构来承担。这样做，
既可以及时、公正地保障工伤待遇，又简化了法律程序，提高了效率，使雇主解
脱了工伤赔偿官司，有利于正常的生产经营。按这一原则建立的工伤保险制度，
基本消除了雇主责任保险的弊端。
2。风险分担、互助互济原则这是社会保险制度中的基本原则。首先是要通过
法律，强制征收保险费，建立工伤保险基金，采取互助互济的办法，分担风险。
其次是在待遇分配上，国家责成社会保险机构对费用实行再分配，这种基金的分
配使用，包括人员之间、地区之间、行业之间的调剂。它缓解了部分企业、行业
因伤亡事故、职业病的负担，从而减少了社会矛盾。
3。个人不缴费原则工伤保险费由企业或雇主缴纳，职工个人不缴纳任何费用，
这是工伤保险与养老、医疗等其他社会保险项目的区别之处。由于劳动者在生产
中创造社会财富的同时，也付出了鲜血和生命，所以雇主负担（或由企业负担）、
社会保险机构负担补偿费用，在各国已形成共识。
4。区别因工和非因工原则在制定工伤保险制度，发放待遇时，应确定因工和
非因工负伤的界限。
职业伤害与工作或职业病有直接关系，医疗康复、伤残补偿、死亡抚恤待遇
均比其他保险水平高，只要是工伤，待遇上不受年龄、性别、缴费期限的限制。
因病或非因工伤亡，与劳动者本人职业无关的事故补偿，许多国家规定的待遇水
平比工伤待遇低得多。
5。补偿与预防、康复相结合原则工伤事故一旦发生，补偿是理所当然的，但
工伤保险最重要的工作还包括预防和康复工作。世界各国均把加强安全生产、减
少事故发生和一旦发生事故时及时治疗、促进职工早日康复并使之重新走上工作
岗位，看成与补偿同等重要的方面来抓。
6。集中管理原则工伤保险是社会保险的一部分，无论从基金的管理、事故的
调查，还是医疗鉴定，由专门、统一的非盈利的机构管理是各国普遍遵循的原则。
一般有三种管理模式：①职业伤害保险管理独立于其它社会保险制度，基金独立
管理使用；②基金独立，但在行政管理、政策制定同属一个社会保险管理机构；
③工伤保险制度包括在社会保险制度之中。
7。一次性补偿与长期补偿相结合原则对因工部分或完全丧失劳动能力，或是
因工死亡的职工，职工和遗属在得到补偿时，工伤保险机构应支付一次性补偿金，
作为对伤害者“精神”上的安慰。此外，对供养的遗属根据人数要支付长期抚恤
金，直到他们失去供养条件为止。这种补偿原则，已被世界上越来越多的国家所
接受。
8。确定伤残和职业病等级原则为了区别不同伤残和职业病状况，发放不同标
准的待遇。各国在制定工伤保险制度时，都制定了伤残和职业病等级，并通过专
门的鉴定机构