二诊：10月20日。神志已清，右半身稍能活动，略能进食，但言语尚謇涩，舌红脉细。风阳渐平，肾阴损伤未复，痰热已有化机，再守原意增损。前方去广郁金，天竺黄，加大地龙6克。12剂。
三诊：11月6日。右半身活动日见好转，言语謇涩亦渐清晰，纳增，二便正常，舌红已润，脉细。肾阴损伤渐复，风阳痰热亦得乎化，续子调补心肾。
大生地12克 北沙参18克 麦冬15克 川石斛（先煎）18克 甜苁蓉12克 制首乌15克 朱茯苓9克 朱远志6克 丹参12克 炒枣仁9克 淮小麦30克 怀牛膝9克 14
剂。
上方服完，言语已清，右半肢体己能活动，且可扶杖行走，舌红润，脉细小。类中在恢复之中，仍应前法调理以善后。
（严世芸等整理．张伯臾医案，类中．上海科学技术出版社．1979）
病案三
刘某，男，40岁。初诊：1966年12月21日。
沉溺酒色，自恃饮食肥美，视眩晕为小疾，未予介意。今日晨起，突然跌仆神昏，举家惊慌，邀余往诊。症见神志恍惚，面色苍白，呼吸低微，畏寒肢冷，小便失遗，言语喃喃不清，左半身不遂，脉来沉细。中医内科学
辨证治疗：沉脉主里，细为血少气衰，结合渚症分析，显系精气亏虚，肾气下脱之候。治以温肾回阳，益气固脱。方遵救脱汤加减：
处方：党参30克 附子15克 肉桂3克 五味子9克 黄芪25克 白术12克 熟地25克 炙甘草6克 益智仁12克
二诊：12月22日。昨服上方，阳气来复，身温肢暖，精神好转，夜间安寐，脉来较前有力。上方去附子、肉桂继进。
三诊：12月25日。上方服3剂，脉来较前冲和，惟患侧手肢仍感乏力：必服集灵膏（化为汤剂）。
处方：生熟地（各）30克 天门冬25克 麦冬18克 枸杞子25克 党参12克 怀牛膝25克 仙灵脾12克 当归12克 桑寄生25克 水煎服。
上方加减，服药20余剂，诸症平复，恢复半日工作。
（孙朝宗．孙鲁川医案？中风．山东科学技术出版社．1982）
＇文献摘要＇
《素问？风沦》：“风之伤人……发为偏枯。”
《金匮要略？中风历节病脉证并治》： “寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，喁僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎。”
《河间六书？素问玄机原病式？火类》： “暴病暴死，火性疾速故也。斯由平日衣服饮食，安处动止，精魂神志，性情好恶，不循其宜而失其常，久则气变兴衰而为病也。或心火暴盛而肾水衰弱不能制之，热气佛郁，心神昏冒，则筋骨不用，卒倒而无所知，是为僵仆也。甚则……热盛而生涎，至极则死；微则发过如故；至微者，但眩瞑而已，俗云暗风。由火甚制金，不能平木，故风木自甚也。” 、
《医经溯洄集？中风辨》：“中风昔，非外来风邪，乃本气自病也、凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”“……殊不知因子风者，真中风也。因于火：因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。辨之为风，则从昔人以治。辨之为火、气。湿，则从三子以冶，如此庶乎析理明而
用法当矣。”
《景岳全书？非风》：“凡非风口开眼闭，手撒遗尿，吐沫直视脱筋痛之极，发直摇头上窜，面赤如妆，或头重，面鼻山根青黑不治。非风之脉，迟缓可生，急救弦大者死；”
声如鼾睡，昏沉不醒，肉汗缀如珠，痰声辘辘者皆
们临证指南医案？中风？华岫云按》： “今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动？肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋养，故肝阳偏亢，内风寸起，冶以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清；则有至宝丹芳香宣窍，或卒凉清上痰火。……至于审证之法，有身体缓纵不收，耳聋耳瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先拔，阴阳枢纽不交，与暴脱无异，廾非外巾之风，乃纯虚证也．故先生急用大刑参附以回
下篇 各论 第四章 肝胆病证
阳，恐纯则难受，必佐阴药，以挽回万一。若肢体拘挛，半身不遂， 口眼喁斜，舌强言謇，二便不爽，此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火，宣通经隧之药，气充血盈，脉络通利，则病可痊愈。”
第八节 瘿病
瘦病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿，瘿气、瘿瘤，瘿囊、影袋等名者。
早在公元前3世纪，我国已有关于瘿病的记载。战国时期的《庄子？德充符》即有“瘿”
的病名。而《吕氏春秋？季春纪》所说的“轻水所，多秃与瘿人”不仅记载了瘿病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切相关。 《三国志？魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿九人死”的已载，提示当时已经认识到本病的发生与情志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索：晋代《肘后方》首先用昆布，海藻治疗瘿病。《诸病源候沦？瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出，瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素，《干金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其中常用的药物有海藻，昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器？疗法已卫目当认识。 《圣济总录？瘿瘤门》指出，瘿病以山区发病较多， “山居多瘿颈，处：险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿，气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。《三因极一病证方沦？瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同，提出了瘿病的另外一种分类法： “坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿：筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，？名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”并谓：“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉。”其对本病的分类更切合临床实际，强调治疗以内服药物为主，不可轻易施以刀针。《儒门事亲？瘿》指出，常食海带、海藻，昆布可消瘿，以之作为防治瘿病的方法。 《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘦解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病寸，“常把镜自照，觉消即停饮”以免过量的用药方法，以及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。缈＋科正宗？瘿瘤论》认为：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿瘤主要由气，痰，瘀壅结而成，采用的主要治法是“行散气血”。“行痰顺气”，“活血散坚”，该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。《杂病源流犀烛？颈项病源流》指出瘿又称为瘿气，多因气血凝滞，日久渐结而成。
现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证沦治，如单纯性甲状腺肿，甲状腺功能亢进症，甲状腺炎，甲状腺腺瘤．甲状腺癌等。
＇病因病杌。＇
瘿病的病因主要是情志内伤，饮食及水土失宜，但也与体质因素有密切关系。基本病机是气滞、痰凝，血瘀壅结颈前。
一、病因
1．情志内伤
忿郁恼怒或忧愁思虑日久，使肝气失于条达，气机郁滞，则津液不得正常输布，易于凝聚成痰，气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘿病。正如《诸病源候论？瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动气增患”。《济生方？瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”
2．饮食及水土失宜
饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一是影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二是影响气血的正常运行，致气滞、痰凝，血瘀壅结颈前则发为瘿病。《圣济总录》所谓的“泥瘿”即由此所致。《诸病源候沦？瘿候》谓“饮沙水”，“诸山水黑土中’’容易发生瘿病。《杂病源流犀烛？颈项病源流》也说：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿。”均说明瘿病的发生与水土因素有密切关系。
3．体质因素
妇女的经，孕、产，乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变化，故女性易患瘿病。另外，素体阴虚
之人，痰气郁滞之后易于化火，更加伤阴，常使病机复杂，病程缠绵。
二、病机
气滞．痰凝，血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气，痰，瘀三者合而为患。
本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血，痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时，也会伤及心阴，出现心悸、烦躁，脉数等症。
瘿病的病理性质以实证居多，久病由实致虚，可见气虚，阴虚等虚候或虚实夹杂之候。
在本病的病变过程中，常发生病机转化。如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞或痰气郁结日久，则深人血分，血液运行不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重，当出现烦躁不安，谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
１．瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软，光滑，病程
日久则质地较硬，或可们及结节。
2．多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地区性。
3．早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗多食易饥，面赤、脉数等表现，
二、病证鉴别
1．瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要？瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集？瘰疬沦》说： “夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗？瘰疬论》言： “瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。
2．瘿病与消渴
瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食，多尿为主要临床