衄之后,麻黄、青龙不可轻用,若用之不当,则犯衄家不可汗之戒矣。
【集注】《活人书》云∶衄后脉浮者,宜麻黄汤;衄后脉微者,不可行麻黄汤,宜黄
芩芍药汤。盖衄后脉浮,表未解也;脉微,表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。
方有执曰∶伤寒脉浮紧者,寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少,前条以服药已微
除,汗发不透而致衄,上条以较轻得自衄,此以寒多不发汗而致衄,三条之所以辨差分也。
盖寒多,则于法当发汗,而不发汗,热郁血乱,所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者,
发其尚未散之寒也。
程知曰∶此言寒邪不发之衄,仍宜温散也。不发汗而致衄,是入荣之寒,不得泄越
而然也。寒不尽则衄不止,故仍用麻黄,不必待其衄也。此与上条有寒热之别。
程应旄曰∶大抵伤寒见衄者,由其荣分素热,一被寒闭,荣不受遏,从而上升矣。
伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当
须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。
【按】若头痛之“若”字,当是“苦”字。苦头痛,方为必衄之证。若是“若”字,则凡头痛皆能致衄矣。
【注】伤寒不大便六七日,里已实,似可下也。头痛热未已,表未罢,可汗也。然欲
下则有头痛发热之表,欲汗则有不大便之里,值此两难之时,惟当以小便辨之。其小便浑
赤,是热已在里,即有头痛发热之表,亦属里热,与承气汤下之可也;若小便清白,是
热尚在表也,即有不大便之里,仍属表邪,宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里,若苦
头痛者,是热剧于荣,故必作衄,衄则荣热解矣。方其未衄之时,无汗宜麻黄汤,有汗
宜桂枝汤汗之,则不衄而解矣。
【集注】汪琥曰∶头痛不已者,为风寒之邪上壅,热甚于经,势必致衄,须乘其未衄
之时,酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之,而验小便,实为仲景妙法。
魏荔彤曰∶此条之衄,乃意料之辞,非已见之证也。
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当
先解其外∶外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
【注】太阳病不解,当传阳明,若不传阳明而邪热随经,瘀于膀胱荣分,则其人必如
狂。如狂者,瘀热内结,心为所扰,有似于狂也。当此之时,血若自下,下者自愈;若
不自下,或下而未尽,则热与瘀血,下蓄膀胱,必少腹急结也。设外证不解者,尚未可
攻,当先以麻黄汤解外;外解已,但少腹急结痛者,乃可攻之,宜桃核承气汤,即调胃
承气加桃核,所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来,故又加桂枝以解外而通荣也。先食服
者,谓空腹则药力下行捷也。
【按】太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本。犯本者,谓犯膀胱之腑也。
膀胱腑之卫为气分,膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之
犯卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里,核
核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后攻,水
与血,主治各不同也。
【集注】喻昌曰∶桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝不解也。
程知曰∶太阳病不解,随经入腑,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁,
有似于狂也。若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪,于调
胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳!
汪琥曰∶膀胱乃小腹中之物。膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之
形,为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦蓄血,治少腹急结之药,实非
通膀胱热结之药也。
x桃核承气汤方x
桃核(去皮尖,五十个) 桂枝(三两) 大黄(四两) 芒硝(二两) 甘草(炙,二两)
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。
太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当
硬满。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵当汤。
【注】太阳病六七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内
见少阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少
阴兼病之证,而又不作结胸、脏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上焦
之卫分,而结于下焦之营分也,故少腹当硬满。而小便自利者,是血蓄于下焦也。下血
乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也。
【集注】喻昌曰∶蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足
以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者,至也。乃
至当不易之良法也。
张璐曰∶邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。
程知曰∶脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上
焦,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。
程应旄曰∶热结于气分,则为尿涩;热结于血分,则为蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。
x抵当汤方x
水蛭(熬,三十个) 虻虫(熬,去头足,三十个) 大黄(去皮,破六片,三两) 核桃(去皮尖,
二十个)
上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。
太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂
者,血证谛,属抵当汤。
【注】此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹
满小便不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹硬,小便自利,
其人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。
【集注】方有执曰∶谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。
程知曰∶身黄,脉沉结,少腹硬,三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近,故
当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹硬而小
便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。
汪琥曰∶按本文云“小便不利者”之下,仲景不言治法。成注云∶可与茵陈汤。《补亡
论》云∶与五苓散。《后条辨》云∶属茵陈五苓散。此三方可选而用之。
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。
【注】此承上条而言证之轻者,以互发其义而酌其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于
荣中,其血不随经妄行致衄,则必随经下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹满。若
小便不利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下
之,宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。
【集注】方有执曰∶上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者,荡也。丸
者,缓也。变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。
程应旄曰∶夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄
非津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达
血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳!
x抵当丸方x
水蛭(熬,二十个) 虻虫(熬,去翅足,二十个) 桃核(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)
上四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。 时当下血,若不下者更服。
【集解】柯琴曰∶膀胱为水府,血本无所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。热结硬满,
当小便不利,而反利者,是病不在膀胱之内,而在少腹之内也。其随经之荣血,因瘀热结
于少腹之里,而非膀胱之里也。所以小便虽利,而硬满急结如故,是蓄血瘀于少腹也。热
淫于内,神魂不安,故发狂;血瘀不行,则荣不运,故脉微而沉;荣不运则气不宣,故
脉沉而结也;荣气不周于身,则身黄。消谷善饥者,胃火炽盛也;大便反易者,血之濡
也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不荣智不明也。此皆瘀血之征,非至峻之剂,不
足以抵其巢穴,而当此重任,故立抵当汤。蛭虫之善饮血者,而利于水,虻虫之善吮血者,
而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求;更佐以桃核之苦温,推陈致新,大
黄之苦寒,荡涤邪热,故名抵当也。若热虽盛而未狂,少腹满而未硬,则宜小其制为丸,
以缓治之。若外证已解,少腹急结,其人如狂者,是又为转属阳明之证,用调胃承气加
桃核、桂枝之行血者于其中,以微利之,使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可
攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
【注】伤寒大下后,复发汗,先下后汗,治失其序矣。邪热陷入,心下痞结,法当攻
里。若恶寒者,为表未尽也。表既未尽,则不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表
宜桂枝汤者,以其为已汗已下之表也;攻痞以大黄黄连泻心汤者,以其为表解里热之痞也。
【集注】《活人书》云∶大抵结胸、痞皆应下,然表未解者,不可攻也。
方有执曰∶表非初病之表,乃下后复汗,疏缓其表之表也。解犹救也,如解渴、解急
之类是也。解表与发表不同,伤寒初病之表当发,故用麻黄汤;此以汗后之表当解,故曰宜桂枝汤。
张璐曰∶大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下,证兼恶寒,
表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当先行解肌之法以治外,外解已后,乃用大黄黄连攻
其邪热凝聚之痞,方为合法。
x大黄黄连泻心汤方x
大黄(二两) 黄连(一两)
上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。
【方解】痞硬虚邪,而用大黄、黄连,能不起后人之疑耶?然仲景使人疑处,正是使
人解处。盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其指矣。观其以滚沸如麻之
汤,渍大黄、黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄,
不大泻下。虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也。
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。
【注】伤寒脉浮紧,不汗而下之,浮紧之脉,变为沉紧;是为寒邪内陷作痞之诊也。按
之自濡者,谓不硬不痛,但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。
【集注】程应旄曰∶误下成痞,既误在证,尤误在脉,则救之之法,仍当兼凭夫脉与证
而定治矣。紧反入里,则浮紧变为沉紧,表邪陷入而不散,徒怫郁于心下,故作痞。
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
【按】濡字上当有“不”字,