心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。
【按】濡字上当有“不”字,若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?
【注】此承上条以互明之也。按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻
之热痞也。然其脉,关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,未可峻攻也,故以大黄黄连泻心汤主之。
心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。
【注】心下硬痛,结胸也。硬而不痛,心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,
乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合外寒内热而兼治之。其
妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻,扶阳之意重也。
【集注】方有执曰∶痞本阴邪内伏而虚热上凝,复恶寒汗出,则表虚而阳不为护卫可
知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用,加附子者,盖欲敛其汗,而固其阳也。黄芩因附
子而更加表里两解具见矣。
李中梓曰∶以三黄之苦寒,清中济阴,以附子之辛热,温经固阳。寒热互用,攻补并
施而不悖,此仲景之妙用入神也。
程应旄曰∶此条宜与伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,
当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者,缘
发汗汗未出,而初时之恶寒不罢,故属表未和;此条加附子者,缘汗已出,恶寒已罢,而
复恶寒汗出,故属之表阳虚,须于异同处细细参看。
x附子泻心汤方x
大黄(二两) 黄连(一两) 黄芩(一两) 附子(炮,去皮,破,别煮取汁,一枚)
上四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,纳附子汁,分温再服。
伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞硬而满,干
呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客
气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。
【注】毋论伤寒中风,表未解总不当下。医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下
之故,下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满,干呕,心
烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利,表里兼病,法当用桂枝加人参汤两解之。医
惟以心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘误下中虚,
而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤以缓其急,而和其中也。
【集注】沈亮宸曰∶半夏泻心、甘草泻心,皆下后伤气之过也。生姜泻心,因于饮食;大
黄泻心,因于内热;附子泻心,因于外寒。证既不同,药亦各异也。
喻昌曰∶下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义,以为结热
而复下之,其痞必益甚,故复以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。
程应旄曰∶仲景结热之疑难明,故特揭出胃中空虚,客气上逆之故,以明其非。所
以用辛温以调其阳,制住客气,使不得上逆;用苦寒清肃,彻去客热,使无阻留。庶两勿
羁縻,阴阳相和,否转为泰矣。
汪琥曰∶其人下利,日数十行,则胃中之物已尽,何得而不虚?况医复下之,而痞
益甚,愈可知其非实证矣。若是实证,当必曰硬而痛,不曰硬而满矣。只此“满”字,而
虚实之证了然。
魏荔彤曰∶前条因恶寒汗出,阳随汗而在表,恐亡阳于外,故用附子以回阳;此条
重在胃虚,阳微于中,故用甘草干姜以益阳;亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪之本,则一意耳。
x甘草泻心汤方x
甘草(炙,四两) 黄芩(三两) 黄连(一两) 干姜(三两) 半夏(洗,半斤) 大枣(擘,十二枚)
上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
【方解】方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半
夏之辛,降逆止呕;芩、连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,
泻痞除烦,寒热并用也。
伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利
者,生姜泻心汤主之。
【注】伤寒汗出表解之后,余邪转属阳明心下痞满硬痛不大便者,必其人胃素燥热,因
而成实,攻之可也。今其人平素胃虚,兼胁下有水气,即不误下,而余热亦乘虚入里,以
致胃中不和,谷气不化,故心下痞硬,干噫食臭也。水气不行,故腹中雷鸣下利也。主
之以生姜泻心汤者,其意重在散水气之虚痞耳。
【集注】喻昌曰∶篇中论结胸及痞之根源,云胃中空虚。此云胃中不和,以其未经误下
而致空虚耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃气所关之巨,固若此哉!
程知曰∶此为汗后,未经误下,心中痞硬,水饮抟聚者,立治法也。外邪虽解,然
必胃气通和,始得脱然无恙。汗出解后,胃中不和,饮食抟结,故心中痞硬。中焦不能
消谷,故干噫食臭。土弱不能制水,故胁下有水气旁流。腹中雷鸣者,抟击有声,下利
而清浊不分也。故于泻心汤内,君生姜以散
之,法用再煮,取其熟而和胃也。
程应旄曰∶汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为
周身营卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止,恶寒身疼痛之证;有肾中之阳,为下焦真元之
主,此阳虚,遂有发热眩悸,身 动,欲擗地之证;有膻中之阳,为上焦心气之主,此
阳虚,遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证;有胃中之阳,为中焦水谷化生之主,此阳虚,遂
有腹胀满,胃中不和,而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观其脉证,知
犯何逆,以法治之,不得以汗多亡阳一语,混同漫及之也。
x生姜泻心汤方x
甘草(炙,三两) 人参(三两) 干姜(一两) 半夏(洗,半升) 黄芩(三两) 黄连(一两) 生姜
(切,四两) 大枣(擘,十二枚)
上八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。
【方解】名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气,人参、
大枣补中州之土虚,干姜、甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃
中不和下利之痞,焉有不愈者乎?
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。
此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大
陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
【注】结胸兼阳明里实者,大陷胸汤证也;兼阳明不成实者,小陷胸汤证也。痞硬兼少
阳里实证者,大柴胡汤证也;兼少阳里不成实者,半夏泻心汤证也。今伤寒五六日,呕
而发热者,是邪传少阳之病也。既柴胡证具,乃不以柴胡和之,而以他药下之,误矣。若
柴胡证仍在者,此虽已下,尚未成逆,则当复与柴胡汤,必蒸蒸而振战,然后发热汗出
而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而硬痛者,此为结胸,大陷胸
汤固所宜也;若但满而不痛,此为虚热气逆之痞,即有呕而发热之少阳证,柴胡汤亦不
中与之。法当治痞也,宜半夏泻心汤主之。
【集注】成无己曰∶若下后阳邪传里者,则结于胸中为结胸,以胸中为阳受气之分也。
阴邪传里者,则留于心下为痞,以心下为阴受气之分也。
程应旄曰∶泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也。曰泻心者,言
满在心下清阳之位,热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻留,
阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃而泻其
蓄满者,大相径庭矣。痞虽虚邪,乃表气入里,寒成热矣。寒虽成热,而热非实,故用
苦寒以泻其热,兼佐辛甘以补其虚,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒热互用,若
阴痞不关阳郁,即郁而亦未成热,泻心之法概可用也。
汪琥曰∶少阳病误下,邪在半表半里,居阴阳之间,故有痞结证。夫人身,膈以下属
阴,膈以上属阳,少阳居清道而介乎膈之间,亦为半表半里。此可征少阳病误下,邪气乘
虚入里,而结胸痞气所由分也。
x半夏泻心汤方x
半夏(洗,半升) 黄芩(三两) 干姜(三两) 人参(三两) 黄连(一两) 甘草(炙,三两) 大枣
(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。
本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。
【注】本以下之早,故成心下痞。如绑定热成实之痞,则宜大黄黄连泻心汤,寒攻之
法也;如系外寒内热之痞,则宜附子泻心汤,温攻之法也;如系虚热水气之痞,则宜生姜
泻心汤,散饮之法也;如系虚热而呕之痞,则宜半夏泻心汤,折逆之法也;如系虚热益甚
之痞,则宜甘草泻心汤,缓急之法也。今以诸泻心汤,审证与之,而痞不解,则当审其
人,若渴而口燥,心烦小便不利者,非辨证不明,药力之不及也。盖水饮内蓄,津液不
行,故痞病不解耳。宜五苓散外发内利,汗出小便利则愈,于此可类推矣。
【集注】方有执曰∶泻心汤治痞而痞不解,则非气聚之痞可知。渴而口燥、烦、小便不
利者,津液涩而不行,伏饮凝结也。五苓散利水生津,津生而渴烦止,水利而痞自除,所
以又为消痞满之一法也。
程应旄曰∶泻心诸方,开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦,亦
有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之来路虽同,而其人口渴,躁烦,小便不
利,则知下后胃虚,以致水饮内蓄,津液不行,痞无去路,非结热也。以五苓散主之者,
使浊阴出下窃,而清阳之在上焦者,自无阻留矣。况五苓散宣通气化,兼行表里之邪,使
心邪不从心泻,而从膀胱泻,又一法也。
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理
中与之,利益甚。理中者,理中焦。此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之;复利不止者,当利其小便。
【注】伤寒服汤药,下利不止,心中痞硬者,误下之所致也。下利痞硬,乃虚痞也,服
泻心汤已合法矣。而痞不愈,复以他药下之,痞虽去而利不止,医与理中汤温之,其利益
甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,属滑脱也,故用赤石脂禹余粮汤,涩滑固脱,利
可止也。若止而复利,则当审其小便之利与不利。小便若利,当佐以温补之药以收全功;
小便不利,是水无去路,固涩日久,所以复利不止。则又当利其小便,使水道通而利自止矣。
【集注】郑重光曰∶汤者,荡也,即下药也。误下利不止,心下痞硬,服泻心汤为合
法矣。乃复以他药下之,误而又误,用理中开痞止利,原不为过,而利益甚者,以屡下
伤肾,下焦失守也。故用石脂、禹粮固肠虚而收滑脱,利仍不止,当利其小便。盖膀胱
者,肾之腑也。肾