燥,因转属阳明;不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。
【注】问曰∶何缘得阳明胃实之病?答曰∶由邪在太阳时,发汗,若下,若利小便,皆
为去邪而设,治之诚当,则邪解而愈矣。如其不当,徒亡津液,致令胃中干燥,则未尽
之表邪,乘其燥热,因而转属阳明。为胃实之病者有三∶曰不更衣,即太阳阳明脾约是
也;曰内实,即正阳阳明胃家实是也;曰大便难,即少阳阳明大便难是也。三者虽均为
可下之证,然不无轻重之别,脾约自轻于大便难,大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便
难者,每因其人津液素亏,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃实者,则其人阳气素盛,
胃有宿食,即未经汗下,而亦入胃成实也。故已经汗下者,为夺血致燥之阳明,以滋燥为
主;未经汗下者,为热盛致燥之阳明,以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜
根、猪胆汁导法之所由分也。
【集注】方有执曰∶古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。
程应旄曰∶转属层次,不止有表罢、不罢之分;而表罢入里,复有燥实、燥不实之
辨,所以有不更衣之阳明病,有内实之阳明病,有大便难之阳明病也。其中有属表、属
里,所以下法有禁、有宜;受气有里实、里燥,所以下法有应大、应小。
汪琥曰∶或问太阳病若下矣,则胃中之物已去,纵亡津液,胃中干燥,未必复成内
实。答云∶方其太阳初病时,下之不当,徒亡津液,胃中之物去之不尽,邪传阳明而成
燥粪,故有内实之证。
问曰∶病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰∶太阳阳明者,脾
约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。
【注】阳明可下之证,不止于胃家实也。其纲有三,故又设问答以明之也。太阳之邪,
乘胃燥热,传入阳明,谓之太阳阳明,不更衣无所苦,名脾约者是也;太阳之邪,乘胃
宿食与燥热结,谓之正阳阳明,不大便,内实满痛,名胃家实者是也;太阳之邪已到少
阳,法当和解,而反发汗利小便,伤其津液,少阳之邪复乘胃燥,转属阳明,谓之少阳阳
明,大便涩而难出,名大便难者是也。
【集注】程知曰∶言三阳皆有入胃腑之证也。阳明为水谷之海,中土为万物所归,故
三阳经皆能入其腑。邪自太阳传入胃腑者,谓之太阳阳明;即经所谓太阳病,若吐、若下、
若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者是也;由脾之敛约,故用小承气微下以和之。邪自
阳明经传入胃腑者,谓之正阳阳明;即经所谓发热汗出,胃中燥硬谵语者是也,乃胃中
邪实;故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃腑者,谓之少阳阳明;即经所谓少阳不可
发汗,发汗则谵语,此属胃者是也;系津液内竭,故用麻仁丸润下,以和其津液也。若
三阳外证未除,则阳明正治之法,又不可用矣。
阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时;但浮者,必盗汗出。
【按】自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。
【注】阳明病在经,脉当浮长,入腑;脉当实大。今脉浮而紧,潮热有时者,是阳明
病而见太阳伤寒脉也,则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢,必无汗,故虽见阳明潮热
发作有时之证,仍当从太阳阳明伤寒治之,宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证,
而脉但浮不紧,是阳明病而见太阳中风脉也,则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢,必
自汗出,当从太阳阳明中风治之,宜桂枝加葛根汤解之。
【集注】沈明宗曰∶此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧,太阳表寒未罢之脉;潮热发
作有时,则阳明里证已具;但浮者,太阳风伤卫脉,故必汗出也。
阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
【按】汗出多之下,当有“发热”二字;若无此二字,脉迟,汗出多,微恶寒,乃是
表阳虚,桂枝附子汤证也,岂有用桂枝汤发汗之理乎?必是传写之遗。
【注】阳明病脉当数大,今脉迟汗出多,设不发热恶寒,是太阳表邪已解矣。今发热
微恶寒,是表犹未尽解也,故宜桂枝汤解肌以发其汗,使初入阳明之表邪,仍还表而出也。
【集注】程知曰∶此言中风传阳明,表邪未解,仍宜用桂枝汤以解肌也。
汪琥曰∶此太阳病初传阳明经,中有风邪也。脉迟者,太阳中风缓脉之所变,传至
阳明,邪将入里,故脉变迟,汗出多者,阳明热而肌腠疏也。微恶寒者,在表风邪未尽
也。故仍从太阳中风例治之。又曰∶虽从太阳例治,但既云阳明病,仲景法还宜用桂枝
加葛根汤为是。
阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
【注】阳明病,脉应浮大,证应汗出。今脉但浮,表病脉也;无汗而喘,表实证也。是
太阳之邪,未悉入阳明,犹在表也。当仍从太阳伤寒治之,发汗则愈,宜麻黄汤。
【集注】张璐曰∶阳明荣卫难辨,辨之全藉于脉证。风邪之脉,传至阳明,自汗已多,
则缓去而迟在;寒邪之脉,传至阳明,发热已甚,则紧去而浮在。此皆邪气在经之征。若
入腑,则迟者必数,浮者必实矣。设不数不实,非胃实也,必不胜攻下矣。
汪琥曰∶无汗而喘,但浮不紧,何以定其为阳明病?必其人目痛鼻干,身热不得眠,
故云阳明病也。
魏荔彤曰∶此太阳阳明之证,入阳明未深,故令其邪仍自表出,不至归于胃而无所复传也。
阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦
为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。
【注】此承上条互详其脉,以出其证也。脉阳微,谓脉浮无力而微也;阳脉实,谓脉
浮有力而盛也。凡中风伤寒脉,阳微则热微,微热蒸表作汗;若汗出少者,为自和欲解,汗
出多者,为太过不解也。阳脉实则热盛,因热盛而发其汗,出多者,亦为太过;汗出太
过,则阳极于里,亡津液,大便因硬而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者,
不可不早虑及此也。
【集注】喻昌曰∶阳微者,中风之脉,阳微缓也;阳实者,伤寒之脉,阳紧实也;阳
绝,即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。玩本文阳绝于里,亡津液,大便因
硬甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗,
即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液随热而尽越于
外,汗出不止耳。然则阳明病,不论中风,伤寒,脉微,脉实,汗出少而邪将自解,汗出
多则阴津易致竭绝也。
阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。
【注】阳明病法当汗多,反无汗,其身如虫行皮中状者,以其人胃气久虚,邪郁于太
阳之表,阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗,和其肌表,自可愈也。
【集注】汪琥曰∶按此条论仲景无治法。常器之云∶可用桂枝加黄 汤。郭雍云∶宜
用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤,皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。
魏荔彤曰∶阳明病法应多汗,今反无汗,但见身如虫行皮中状者,此邪热欲出表作汗,
而正气衰弱不能达之也。
阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,
然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
【注】阳明病,初欲食,知其从中风热邪传来也,阳明受邪,当小便数,大便硬,今
小便反不利,大便自调,知津未伤而胃自和,不成里实也。既不成实,则在经之邪本轻,可
自愈也。若其人骨节疼,翕翕如有热状,是太阳之表未除也。奄,忽也。忽然发狂,
然汗出而解者,盖以太阳传来之邪本轻,阳明所受之邪自浅,津未伤而胃自和,仍当还
表作解也。然必待发狂而解者,此胃中水气不胜,初欲食之谷气,谷气长阳化热,水不
胜热,酿汗共并而出,所以发狂作解也。凡将汗解,脉必先浮,今言脉紧则愈者,亦邪
还于表,欲解应见之脉也。
伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出 然者,是转属阳明也。
【注】伤寒发热无汗,呕不能食,为太阳之邪欲传也。若无汗,为太阳阳明之表尚在,
汗之可也。今反汗出 然者,是邪已转属阳明之腑,可下不可汗也。
【集注】成无己曰∶伤寒发热无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出 然者,是
太阳之邪转属阳明也。故经曰∶阳明病法多汗。
方有执曰∶呕不能食,热入胃也。反汗出者,肌肉着热,肤腠反开也。
程应旄曰∶太阳本证现下,而反汗出 然者,虽表证未罢,已是转属阳明也。
,连绵之意,即俗云汗一身不了又一身是也。
伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
【注】伤寒之邪,传入阳明,脉浮,发热无汗,其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤
证,不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证,应与白虎者,亦必审其无太阳表证,始可与
也。加人参者,以其脉浮不滑,非有余也;且欲于大解热中,速生其津液也。
【集注】郑重光曰∶此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表,若稍带外感,有
无汗、恶寒、身痛、头疼之表证,慎不可用也。
x白虎加人参汤方x
于白虎汤方内加人参三两,余根据白虎汤方。
伤寒脉浮滑,此以表有热里有寒,白虎汤主之。
【按】王三阳云∶经文“寒”字,当“邪”字解,亦热也。其说甚是。若是“寒”
字,非白虎汤证矣。
【注】此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者,浮
为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮。故
曰∶表有热里有热也,此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之也。
不加人参者,以其未经汗、吐、下,不虚故也。
【集注】程知曰∶滑则里热,云浮滑则表里俱热矣。大热之气,得辛凉而解,犹之暑
之令,得金风而爽,故清凉之剂,以白虎名之。又曰∶厥阴条中有伤寒,脉滑而厥者,
里有热也,白虎汤主之,可证此条之非里有寒矣。
魏荔彤曰∶此里尚为经络之里,非脏腑之里,亦如卫为表,营为里,非指脏腑而言也。
x白虎汤方x
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(六合)
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
【集解】柯琴曰∶阳明邪从热化,故不恶寒而恶热;热蒸外越,故热汗出,热烁胃中,
故渴欲饮水;邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外
大热而未实,终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒能沉内,辛
能走外,此味两擅内外之能,故以为君;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故用为臣;甘
草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦剂得之平其苦,使
二味为佐,庶大寒大苦之品,无伤损脾胃之虑也