伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤,不瘥者,与小柴胡汤主之。
【注】伤寒脉得浮涩,营卫不足也;脉得沉弦,木入土中也。营卫不足则表虚,木入土中则里急。惟表
虚里急,腹中急痛,所以先用小建中汤,以其能补营卫兼缓中急,则痛可瘥也。或不瘥,必邪尚滞于表。知涩
为营卫不通,弦为少阳本脉,故与小柴胡汤,按法施治也。成无己去黄芩加芍药,疏外调中,其说亦是。
【集注】汪琥曰∶弦脉不除,痛犹未止者,为不瘥,此为少阳经有留邪也。
伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲
呕吐者,黄连汤主之。
【注】伤寒未解欲呕吐者,胸中有热邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸,寒邪在胃,
阴阳之气不和,失其升降之常,故用黄连汤,寒温互用,甘苦并施,以调理阴阳而和解之也。然此属外,因上
下寒热之邪,故有如是之证;若内因杂病,呕吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、内因,证同而情异,
概可知矣。
【集注】程知曰∶阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛;阳邪在上,则阴不得入而和阳,为欲呕逆。
汪琥曰∶《尚论篇》皆以风寒二邪,分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒,寒之既入亦能化热,不可拘也。
郑重光曰∶此热邪中于上焦,寒邪中于下焦,阴阳不相入,失其上下升降之常也。
x黄连汤方x
黄连(三两) 甘草(炙,三两) 干姜(三两) 人参(二两) 桂枝(三两) 半夏(洗,半升) 大枣
(擘,十二枚)
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。
【方解】伤寒邪气入里,因人脏气素有之寒热而化病。如阳明病,硬满不大便而呕,舌上白苔者,以小
柴胡汤,及太阳病下之里虚懊 ,舌上如苔者,以栀子豉汤之类,是随胸中有寒,丹田有热化者也。此则随胃
中有寒,胸中有热而化,腹中痛欲呕吐,故以是方主之。君黄连以清胃中之热,臣干姜以温胃中之寒,半夏降
逆,佐黄连呕吐可止,人参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一,甘苦
并投,故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格,寒热并施之治法也。
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
【注】太阳病十日以上无他证,脉浮细而嗜卧者,外邪已解,不须药也。设有胸满胁痛等证,则知少阳
之外邪未解,故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细,而有头痛发热恶寒无汗等证,则仍是太阳之外邪未解,当与
麻黄汤汗之。
【按】论中脉浮细,太阳少阳脉也;脉弦细,少阳脉也;脉沉细,少阴脉也。脉浮细,身热嗜卧者,阳
也;脉沉细,身无热嗜卧者,阴也;脉缓细,身和嗜卧者,已解也,是皆不可不察也。
【集注】王肯堂曰∶此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同,而脉浮细嗜卧,则为表邪已解,胁痛为少阳
有邪,故与小柴胡汤。若脉但浮者,又当先治太阳也,故与麻黄汤。此是设为变通之言,非为服柴胡而脉浮也。
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
【按】下利之“下”字,当是“不”字,若是“下”字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤下之之理乎?
【注】伤寒发热汗出不解,表尚未已也;心中痞硬大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证
也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞硬之里也。
【按】太阳病发热汗出不解,心下痞硬,下利不呕吐者,此表里俱虚,桂枝人参汤证也。若呕吐不利者,
此表里俱实,大柴胡汤证也。彼则脉微弱,此则脉必有力也。
太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止,心下急,郁郁
微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
【注】太阳病传过三阳之经十余日,医不随经施治,反二三下之,未致变逆,后四五日,惟见少阳寒热
往来之柴胡证仍在者,宜
先与小柴胡汤解表和里。如或不愈,其呕不止,心下满急,郁郁微烦,此为少阳表里均未解也,与大柴胡汤下
之,攻里和表,自可愈也。
【集注】方有执曰∶过经与坏病同,不知何逆,而二三下之,适所以致逆,故曰∶反也。下而又下,阳明
虽未伤,而少阳亦未除,故曰∶柴胡证仍在也。呕不止,郁郁微烦,乃邪扰二阳,故曰∶未解也。
程知曰∶此言过经误下,有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪,因屡下而深入,若表证未罢,必先用小柴
胡和其半表,而后可兼攻其里也。
程应旄曰∶此条与阳明经呕多,虽有阳明证不可下之条,细细酌量,阳明证呕在上,而邪亦在膈之上,未
入腑,故不可下;此条呕不止,心下急,乃邪在膈之下,已属胃,乃可下也。可下不可下,此等处最不容误也。
林澜曰∶呕不止,则半表里证犹在,然心下急,郁郁微烦,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼
而行之。
x大柴胡汤方x
柴胡(半斤) 黄芩(三两) 半夏(洗,半升) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 大黄(二两)
生姜(切,五两) 大枣(擘,十二枚)
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
【按】许叔微曰∶大柴胡汤一方无大黄,一方有大黄。此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之功,为伤寒中
要药。王叔和云∶若不用大黄,恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?应
从叔和为是。
【方解】柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也。去
参、草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也。
太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自极吐下者,
与调胃承气汤;若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。
【按】王肯堂曰∶“温温”当是“ ”。又云∶“以呕”之下,当有阙文。
【注】太阳病过经十余日,曾经吐、下不解者,以极吐则虚其胸,邪热乘虚入胸,故心下 欲吐,而胸
中痛也。极下则虚其里,邪热乘虚入里,故大便反溏腹微满,郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下,则为在表
之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而
有斯证,则又不可与是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也,并无
心中 郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳
合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也。
【集注】方有执曰∶胸中痛,邪在膈也。若曾极吐,则应有心下 欲吐之状,何也?以胃口已被吐伤,
邪热上抟于膈,故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦,邪在胃也。若曾极下,则应大便微溏,何也?以下则胃
虚,邪虽实于胃,大便反不能结硬也。故曰∶先此时自极吐下者,与调胃承气汤。言当荡其热以和其胃也,不
尔,言未经极吐下也。“但欲呕”至末,申明上文之意。
喻昌曰∶太阳病过经十余日,心下 ,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微满郁郁微烦者,此
有二辨∶若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃承气之法∶若未经极吐、下,但欲呕不呕,
胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所致,调胃之法不可用矣。
程知曰∶过经者,谓病过七八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有
二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶!久
持且不能,安望其生乎?
程应旄曰∶大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必胃有阻留,而下后仍
不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。
伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利。今反利者,知医
以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
【注】凡伤寒过经不解,热邪转属胃腑者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸胁满而呕,日晡所发
潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水
虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸胁之邪未已,故先宜小
柴胡汤以解少阳之外,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下,惟欲
其软坚润燥耳!是又下中兼和之意也。
【集注】《内台方议》曰∶潮热者,实也。何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖潮热虽属实,
然已先用丸药,伤动脏腑,若再用大黄下之,则脾气伤而成坏证矣,只用芒硝润燥以取利也。
方有执曰∶十三日,过经也。不解,坏证也,非其治也。以上乃原其坏,由于医之误。以下至末,救误之治也。
x柴胡加芒硝汤方x
于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余根据前法服,不解更服。
伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭硬,而反下利,脉调和者,
知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。
【注】此承上条互发其义,以详其治也。伤寒十三日不解,过经,谵语者,以有热也,当以汤药下其热。
但上条潮热之热,热在表里,当大便不硬;此条谵语之热,热归胃腑,法当大便硬。若小便利者,大盒饭硬,
今大便不硬而反下利,脉调和者,知为医以丸药下之之利,非其治也。如未经丸药下之,自下利者,则为内虚,
内虚之利,脉当微弱而厥,今反和而不微厥,此为内实有热,非内虚有寒也,虽下利乃热利也。仍当下其热,
故以调胃承气汤主之。
伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为二阴不受邪也。
【注】伤寒之邪,一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥
阴受之,此传经之次第也。今伤寒三日,三阳表邪为尽,三阴当受邪,其人当不能食而呕,今反能食而不呕者,
此为里和,三阴不受邪也。然此乃《内经》以其大概而言,究不可以日数拘也。
【集注】成无己曰∶表邪传里,里不和则不能食而呕,今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳也。
方有执曰∶阳以表言,阴以里言,能食不呕,里气和而胃气回,阴不受邪可知矣。
汪琥曰∶邪在少阳,原呕不能食,今反能食而不呕,可征里气之和,而少阳之邪自解也。里既和而少阳之
邪解,则其不传三阴,断断可必,故云∶三阴不受邪