《638-订正仲景全书伤寒论注》

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638-订正仲景全书伤寒论注- 第5节


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今利未止,四日仍复下利,是其人胃虚而同湿化,故必作协热利也。 
【集注】程知曰∶此表证误下,有结胸、热利之变,不可不慎也。脉既微弱,则是寒 
结心下,法当温散。医见心下结,而下之使利,是治之反也。 
汪琥曰∶太阳病,二三日,不卧欲起,心下热结,似乎可下,然脉微弱,其人本有寒分,岂可下乎? 
太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利;利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂 
枝人参汤主之。 
【注】此承上条脉微弱,协热利,互详其证,以明其治也。外证未除,谓太阳病未除。 
而数下之,是下非一次也。里因数下而虚,遂协表热而利,利下不止,里虚不固也。心下 
痞硬,里虚而邪结也。外证既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,里因下 
虚而从寒化也,其脉必如上文之微弱,故用参、术、姜、草以温里,此温补中两解表里 
法也。若其脉有力者,又当从甘草泻心汤之法矣。 
【集注】喻昌曰∶误下而致里虚,外热乘之,变而为利不止者,里虚不守也。痞硬者, 
正虚邪实,中成滞碍,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理 
中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虚痞下利之法也。 
李中梓曰∶经云,桂枝证医反下之,利遂不止,与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝 
人参汤,何用药有温凉之异耶?盖彼证但曰“下之”,此则曰“数下之”;彼证但曰“利 
下”,此则曰“利不止”。合两论味之,自有虚实之分矣。 
程知曰∶表证误下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、连。心下痞硬者,治 
以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热,一救其表邪入里之虚寒,皆表里两解法也。 
程应旄曰∶协热而利,向来俱作阳邪陷于下焦,果尔,安得用理中耶?盖不知利有寒热二证也。 
x桂枝人参汤方x 
桂枝(四两) 甘草(炙,四两) 白术(三两) 人参(三两) 干姜(三两) 
上五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂更煮,取三升去滓,温服一升,日再服,夜一服。 
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。 
【注】此承上条又言协热利之脉促者,以别其治也。太阳病桂枝证,宜以桂枝解肌,而 
医反下之,利遂不止者,是误下,遂协表热陷入而利不止也。若表未解,而脉缓无力,即 
有下利而喘之里证,法当从桂枝人参汤以治利,或从桂枝加杏子浓朴汤,以治喘矣。今 
下利不止,脉促有力,汗出而喘,表虽未解,而不恶寒,是热已陷阳明,即有桂枝之表,亦 
当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君,芩、连、甘草为之佐,其意专解阳 
明之肌表,兼清胃中之里热,此清解中兼解表里法也。若脉沉迟,或脉微弱,则为里寒 
且虚,又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利,利不止,心下痞硬,表里不解 
者,脉不微弱必沉迟也。 
【按】协热利二证,以脉之阴阳分虚实,主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭 
溏,小便或白或赤,脉之有力无力也。 
【集注】成无己曰∶病有汗出而喘者,谓自汗出而喘也,是邪气外甚所致。若喘而汗 
出者,谓因喘而汗出也,是里热气逆所致,故与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热也。 
方有执曰∶利与上条同。而上条用理中者,以痞硬、脉弱属寒也。此用芩、连者,以 
喘汗、脉促属热也。 
喻昌曰∶太阳病,原无下法,当用桂枝解外,医反下之,则邪热之在太阳者,未传 
阳明之表,已入阳明之里。所以其脉促急,其汗外越,其热上奔则喘,下奔则泄,故舍桂 
枝而用葛根,以专主阳明之表,加芩、连以清里热,则不治喘而喘止,不治利而利止。此 
又太阳、阳明两解表里之变法也。 
汪琥曰∶误下虚其肠胃,为热所乘,遂利不止,此非肠胃真虚证,乃胃有邪热,下 
通于肠而作泄也。脉促者,脉来数时一止复来也,此为阳独盛之脉也。脉促见阳,知表 
未解,此表乃阳明经病,非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者,亦阳明胃腑里热气逆所 
致,非太阳风邪气壅之喘,亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪,清胃腑里热也。 
x葛根黄芩黄连汤方x 
葛根(半斤) 黄芩(三两) 黄连(三两) 甘草(炙,二两) 
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温再服。 
【集解】柯琴曰∶外热不除,是表不解;下利不止,是里未和。误下致利,病因则同。 
一则脉微弱,心下痞硬,是脉不足而证有余也;一则脉促而喘,反汗自出,是脉有余而 
证不足也。表里、虚实,当从脉辨,况弱脉见于数下后,则痞硬为虚,更可知也。故用 
理中之辛甘温补,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,后内桂枝,和中之力饶, 
而解肌之气锐,是于两解中寓权宜法也。桂枝证本脉缓,误下后而反促,阳气内盛,邪 
蒸于外,故汗出也;热暴于内,火逆上冲,故为喘也;暴注下迫,故为利也。故君清轻升 
发之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肃之芩、连,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮 
葛根,后内诸药,解肌之力纯,而清中之气锐,又与补中逐邪者殊法矣。 
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药,方中加附子汤主之。 
【按】若微恶寒者,当是汗出微恶寒方合。若无“汗出”二字,乃表未解,无取乎加附子也。 
【注】太阳病,表未解而下之,胸实邪陷,则为胸满,气上冲咽喉不得息,瓜蒂散证也。 
胸虚邪陷,则为气上冲,桂枝汤证也。今下之后,邪陷胸中,胸满脉促,似乎胸实而无 
冲喉不得息之证,似乎胸虚又见胸满之证,故不用瓜蒂散以治实,亦不用桂枝汤以治虚,惟 
用桂枝之甘辛,以和太阳之表,去芍药之酸收,以避胸中之满。若汗出微恶寒,去芍药, 
方中加附子主之者,以防亡阳之变也。 
【按】上条脉促,喘而汗出不恶寒,下利不止,云属实热。此条脉促胸满,汗出微恶 
寒,不喘不下利,反属虚寒者何也?上条是里热蒸越之汗,故汗出不恶寒,阳实也,喘 
而下利,皆为热也。此条乃表阳不固之汗,故汗出微恶寒,阳虚也,即不喘利亦为寒也。要 
知仲景立法,每在极微处设辨,恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义,却不在汗出上辨 
寒热,而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热;不在脉促上辨寒热,而在脉促之有力、无力辨 
寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实,而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。 
【集注】喻昌曰∶此条之微恶寒,合上条观之,则脉促、胸满、喘而汗出之内,原伏 
有虚阳欲脱之机。故仲景于此条,特以“微恶寒”三字发其义。可见阳虚则恶寒矣;又 
可见汗不出之恶寒,即非阳虚矣。 
程应旄曰∶有阳盛而见促脉,亦有阳虚而见促脉者,当辨之于有力无力,仍须辨之于外证也。 
沈明宗曰∶误下扰乱阴阳之气则脉促,邪入胸膈几成结胸,但结满而未痛耳!故以桂 
枝汤单提胸膈之邪,使从表解。去芍药者,恶其酸收,引邪内入故也。若脉促胸满而微恶 
寒,乃虚而 ,阳气欲脱,又非阳实之比,所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒, 
与未下之恶寒,迥然用别。而汗后之恶寒,与未汗之恶寒亦殊。 
x桂枝去芍药汤方x 
于桂枝汤内去芍药,余根据前法。 
x桂枝去芍药加附子汤方x 
于桂枝汤方内去芍药,加附子一枚,炮去皮,破八片,余根据前法。 
太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加浓朴杏子汤主之。喘家作,桂枝汤加浓朴杏子佳。 
【注】太阳病当汗,而反下之,下利脉促,喘而汗出不恶寒者,乃邪陷于里,热在阳明, 
葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷于胸,未入于胃, 
表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表,加浓朴、杏子以降逆定喘也。喘家,谓素有喘病 
之人。遇中风而喘者,桂枝汤皆宜用之,加浓朴杏子为佳也。 
【集注】方有执曰∶喘者,气逆于上,故呼吸不顺而声息不利也。微者,声息缓,不 
似大喘之气急也。以表尚在,不解其表,则喘不可定,故用桂枝解表,加浓朴利气,杏 
仁下气,所以为定喘之要药。 
喻昌曰∶此风邪误下作喘,治法之大要。其寒邪误下作喘,当用麻黄、杏仁、石膏、甘 
草,即此可推。又曰∶微喘表未解,则是表邪因误下上逆,与虚证不同。 
程应旄曰∶喘之一证,有表有里,不可不辨。下后汗出而喘,其喘必盛,属里热壅 
逆火炎故也。下后微喘,汗必不大出,属表邪闭遏气逆故也;仍用桂枝汤解表,内加朴、杏以下逆气。 
魏荔彤曰∶凡病患素有喘证,每感外邪,势必作喘,故谓之喘家。 
x桂枝加浓朴杏仁汤方x 
于桂枝汤方内,加浓朴二两,杏仁五十个,余根据桂枝汤方。 
【按】戴原礼曰∶太阳病有喘咳,无汗喘者,宜麻杏石甘汤;有汗喘者,宜桂枝加浓 
朴杏仁汤;无汗咳者,宜小青龙汤。少阳病无喘有咳,咳者,宜小柴胡汤加五味干姜。阳 
明病无咳有喘,内实喘者,宜大承气汤;下利者,宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘 
咳,喘者宜四逆汤加五味、干姜;咳者阴邪下利,宜真武汤加五味、干姜;阳邪下利,宜 
猪苓汤。然喘皆危候也。 
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。 
【注】太阳病,表未解而下之,里实者,邪陷则为结胸,大陷胸汤证也;里虚者,邪 
陷则为下利,桂枝人参汤证也。胸实者,邪陷则为胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,瓜蒂 
散证也。今胸虚邪陷于胸,故但为气上冲,是表尚未罢,然无壅满不得息痞硬之证,故不 
可吐下,仍当解表,可与桂枝汤,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之气,得以四 
达,自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。 
【集注】方有执曰∶气上冲者,阳主气而上升,风属阳邪,下后入里乘虚而上冲也。若 
不上冲,则非阳邪可知,故不可与。 
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为 
胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。 
【注】病如桂枝证,乃头项强痛,发热汗出,恶风脉浮缓也。今头不痛,项不强,是 
桂枝证不悉具也。寸脉微浮,是邪去表未远,已离其表也。胸中痞硬,气上冲喉不得息,是 
邪入里未深而在胸中,必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸,不在肌腠,解肌之法,无 
可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻里之法,亦无所施。惟有高者越之一法,使胸中寒饮 
一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。 
【集注】程应旄曰∶痞硬一证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸, 
中、下二焦为之阻绝,自不得不从上焦为出路。所谓“在上者因而越之”是也。 
汪琥曰∶伤寒一病,吐法不可不讲,所以仲景以此条特出之太阳上编者,以吐不宜 
迟,与太阳汗证之法相等,当于二三日间,审其证而用此法也。 
沈明宗曰∶素有痰饮
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