680-增补评注柳选医桉- 第19节

邓评：立方颇佳。拟再加地榆、乌梅炭以和营血。

再诊：血虽渐止，气犹降而不升。

补中益气汤去陈皮合驻车丸加赤芍伏龙肝

邓评：脾气久陷，岂能遽尔升健。

痔疾、下痢、脏毒，三者皆属下焦湿热为患。

地榆散合三奇散芪、防、枳壳。　加广木香

诒按：立方精到。拟再增银花、丹皮。

邓评：单方有桂圆肉包苦参子七粒，数服便愈。吡种症情，最为相宜，亦汤剂之一助云。

大小便易位而出，名目交肠。骤然气乱于中，多属暴病。此症乃久病，良由瘀血内阻，新血不生，肠胃之气无所附而失治，故所食之水谷，悉从前阴而出。所谓幽门者，不司泌别清浊，而闢为坦途，比之交肠证，有似是而实非者。此时论治，主以化瘀润肠，必大肠之故道复通，乃可拨乱者而返之正。

旋覆花　猩绛　葱管　归须　首乌　柏子仁荠菜花

另旧纱帽一只炙灰每服一钱五分酒下

原注；纱帽发漆胶粘而成，其亦取通瘀之意耶。

诒按：论证用药，均有巧思，特未知效否何如？忆喻西昌《寓意草》中，所载姜宜人交肠病，与此相似；特病原有虚实之异耳，学者当参观之。

邓评；所谓病有千变，用药亦有千变。如此症岂可执古法治交肠而守五苓一方乎。

此瘀结肠燥，气失附而迫趋前阴，故粪亦从前阴而出矣。

《爱庐》中仅用明矾一味，腐衣五层包，盐汤下，日三服，三日九服，取其导痰涩大肠。

孙评：后《爱庐》案是暴得者，乃真交肠，宜与喻氏书三证同参。

发漆胶粘而成之帽，近日未见。惟有棕漆粘成者，或即是此欤。

虫　病　门

阳络曾伤，阴气素虚，更有湿热郁于营分，日久生虫，扰乱于上中下三焦，以致咳嗽喉痹，恶闻食臭，起卧不安，肛部不舒，舌质深红，其苔黄浊。即仲景所谓狐惑病是也。久延不愈，即入劳怯之途。

川连三分　犀角兰分　乌梅五分　人中白一钱百部一钱　丹皮一钱半　甘草三分

诒按：读《金匮》狐惑病一节，此证之原委乃明。

邓评：《金匮》狐惑病有蚀于上部则声嗄，蚀于下部则咽干，与蚀于肛者之不同。此证则上中下三焦被扰，故见象如是，方亦从《金匮》扩充而来。

脘腹作疼，满腹苦热，初起得食则痛，继而不食亦痛。此肝胃不和，湿热生虫之状。

乌梅丸加青皮　白芍金铃子

诒按：初起得食即痛，得无兼有食积否。

邓评：得食则痛，固是蛔动一症；惟有食积者亦能如此；肝气横郁于中宫者亦能如此。

再诊：服前方，脘腹之痛而苦热者，时作时止，止则右胁下必有一块攻筑。是属蛔未安也。

旋覆花汤合金铃子散　加杏仁　雷丸榧子

治按：蛔未安者，似宜仍用乌梅丸。此则固右胁攻筑，故用金铃子散以泄肝耳。

邓评：服前方不效，而胁下一块攻筑，岂非开气之不平乎。

柳师评语道破。否则何用旋覆花汤以通肝络乎。

孙评：旋覆花汤因右胁而用；金铃子散左胁是专长。

湿热挟风，生虫作痒，有似攻注之形，无处不至。难治之证也。　獭肝一钱磨开水冲服　邓评：惟其作痒，故谓有虫。　再诊：攻注有形，而不攻注时无迹。湿热风虫，踞于痰中所致。

推气散枳壳，桂心、姜黄、草。加白芥子　橘红　羌活獭肝　竹油

另医通沉香化气丸大黄、黄芩、沉香、六曲、辰砂、术、竹油，姜汁。

诒按：獭肝治虫，法本《千金》。惟案中所云攻注有形，无处不到，究竟或在肢体，或在腹里，均未叙明，无从揣测也。

邓评：此方重理湿热风痰，或系疑其非虫乎。至云湿热风虫踞于痰中，亦是影响之谈。

孙评：汤丸与虫均不贴切。

人之涎下者，何气使然？日：胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下。　黄连丸连、萸、木香、诃子、龙骨．合乌梅丸诒按：方案俱高简稳实。邓评：用一段经文作案，自是高古。既是胃热虫动，又何取诃子、龙骨以摄涎？


评选环溪草堂医案三卷

环溪草堂医案三卷，梁溪王旭皋先生所著也。先生名泰林，字旭皋，世为无锡人。嘉道间有以疡医驰名江浙者，日高锦亭先生，著有外科心得集、景岳方歌括等书行世，即旭皋先生之舅氏也。高先生殁后，先生传其业。其始先以疡医行，逮后求治者日益多，寝及内科，无不应手奏效，于是遂专以内科行。门下士习业者，每年以十数计。先生读书，上自轩岐，下迄国朝诸家，无不精心贯串。于古书则研求故训，于后人书则必分别疑似。所著有西溪书屋夜话录、医方歌括串解、及环溪草堂医案诸书，均未梓行。其医案为门弟子随时钞录，未经分别去取，不免繁复者多。余所得见者，盖有五六本，详略互异。因属及门诸子删其繁乱，重为钞辑。最后得王家桥顾君莲卿本，系先生晚年之作。又得方君耕霞新刊本，案甚繁富，颇有方案足取而为他本所未载者，一并补录，简其精粹，分为三卷。间有未尽之意，随加按语以阐明之，阅一年而竣事。先生居锡城，去余家不百里，余弱冠时犹及见之。吾乡有疑难证，无不求治于先生者，先生必沉思渺虑，疏方与之，厥后或效或否，或有无力再往者，先生必访悉之，令其再诊，以竟厥功。故其所存方案，无不光坚响切，无模糊影响之谈。盖较近贤之专以灵变取巧者，不啻上下床之别矣。先生博极群书，所用诸法，如治小儿喘嗽之药枣，从葛可久之白凤丹化出；治上热下寒之八味丸，用紫雪为衣，从喻西昌外廓之论悟出。若此之类，不胜枚举，是皆因古法而变化出之。彼胸无古书者，每读之而猝难领会。余于此等处，均为一一指出，学者苟能即是而得读书用古之法焉，则庶乎不负先生之苦心也夫。光绪二十六年重阳日江阴柳宝诒谨识

评选环溪草堂医案上卷　无锡王泰林旭高著

内伤杂病门

病将一载，肝气横逆而不平，中气久虚而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻冲；惟中虚，故营卫不和而寒热。凡大便溏、饮食少、右脉细、左脉弦，是其证也；四君子合逍遥、加左金，是其治也。

党参　冬术　陈皮　茯苓　归身　神曲　白芍　柴胡盐水炒　香附盐水炒　川连吴萸炒　谷芽　玫瑰花

诒按：案语爽朗，方亦的当。拟再加沉香、郁金。

邓评：论证明晰，用药不紊。惟寒热而便溏，脉细弦者，总宜兼温理脾胃营卫，如桂枝、煨姜、大枣之类；肝逆攻冲，金铃子亦在需用。方内川连或可删去。

再诊：阳虚恶寒，阴虚发热，脾虚则便溏而乏力，木旺则脘痞而气塞。前方补中泄木，肝气已平，合以盖火生土、气皿双补。

党参　冬术　苁蓉　鹿角霜　杞子　木香　菟丝子　归身　白芍　陈皮

茯苓　杜仲　砂仁　玫瑰花　诒按：肝气平后，续用培补，是一定层次。惟既有寒热见证，似可参用桂技建中之意以和之。

邓评：观及此诊，可谓先得我心者矣。

三焦相火，挟肝阳而上升，每日侵晨，则气自脐左而上冲，心胸痞塞，自觉胸中热，舌尖辣，面色红，过午则气渐下降，至夜则安，而火降则下或遗泄。此皆无形之火为患也。推其原始，由乎阴虚；今则相火妄行，蒸炼胃液成痰，所以吐痰粘腻灰黑，而咽嗌胃管之间，常觉不流利也。法当清相火、导虚阳，而下归窟宅，更佐以化痰钲逆。病来已久，难期速效。

黄柏盐水炒一钱二分桂心三分　砂仁炒三分　蛤壳一两　甘草三分知母盐水炒一钱二分　川连盐水炒四分　茯苓三钱玄精石三钱长流水煎

诒按：此方取交济、封髓之法，用意极为精到。惟病因肝肾不摄，虚阳浮逆，拟再加牡蛎、龟板以摄下，旋覆、竹茹以清上，似于病情更为周匝。

邓评：推论病源，不外乎是，制方亦极精切不泛。脉虽未见，而关尺想必弦大且数。

孙评：牡蛎似须必加，白芍亦为要药。黄柏、砂仁名封髓，川连、内桂多交济，人参、枳实名补泻法，川连、干姜名泻心法。此皆法之巧者也。

痰之标在肺胃，痰之本在脾肾，肾虚则水泛，脾虚则湿聚，二者均酿痰之本也。经日：脾恶湿，肾恶燥。脾肾两虚，法当滋燥兼行；而痰恋肺胃，又宜标本同治。

熟地　茅术芝麻炒　陈皮　川贝　茯苓　半夏　紫菀

诒按：案语斟酌病机，切实不泛，用药亦丝丝入筘。用黑地黄法以两补脾肾，合二陈以和胃，菀贝以利肺。药品无多，而层层都到，非有简炼工夫，不能作此。

邓评：治一病而标本虚实悉到，且无浮泛牵拘之弊。

孙评：川贝易杏仁何如？

凡脏邪，惟虚则受之，而实则不受；惟实者能传，而虚则不传。仲景云：肝病实脾，治肝邪之盛也；内经云；肝病缓中，治肝体之虚也。此证肝气有余，肝血不足，法宜两顾为得。

归身　白芍　沙苑　杞子　冬术　茯神　青皮　陈皮　香附　金铃子　砂仁

诒按：议论确凿，非胸中有古书者不能道；方亦精到。方中归、芍、杞、苑，所以养肝血；青、陈、香、铃，所以疏肝气。药品看似平常，用意恰已周到。

邓评：此段议论，引用未能的当。方尚平稳，惟香燥泄气之品太多。凡肝体既亏，肝用自旺，廿润柔肝，是所以补肝体即所以平肝用也。

孙评：开口即从至情实理立论。

肾水不足，君火上炎，相火下炽。心中如燔，舌光如柿，阳事易举，阴精易泄。拟清君火以制相火，益肾阴以制肝阳。所虑酷热炎蒸，恐药力无权，将亢阳为害，而增剧耳。

川连盐水炒　黄芩　黄柏　阿胶　生地　甘草　鸡子黄

另大黄三钱　研末将鸡子一个　破头纳大黄三分　蒸熟每日服一个。

邓评：此方为阳亢而致阴亏者设。惟阿胶似宜易龟板较胜。

此种丹方亦足取法。

孙评：制相火、益肾阴，须藉成寒，前人明训；第宜择介类以潜之，庶为贴切。方中加煅牡蛎何如？

再诊t投苦咸寒坚阴降火，以制亢阳，心中之燔灼，与舌色之光红，俱减三分之一。然上午之身热如燎者未退；幸纳食颇增，苦寒可进。再望转机为妙。

川黄连　阿胶　生地　玄精石　黄芩　甘草　玄参　蛤壳鸡子黄

邓评：上午身热，即偏于阳盛之征。若由乎阴虚者，则热必作于暮夜矣。

三诊：舌干红，知饥善纳。水亏阳亢，土燥于中，咸苦坚阴之剂，虽衰其燔亢之势，而未能尽除其焰。时当炎暑，湿热与相火蒸腾。拟复入清中固下祛湿之法，仍不出咸苦之例。

洋参石膏知母　甘草麦冬　川连　阿胶　生地蛤壳黄柏猪胆汁丸每朝服三钱

诒按：君相交燔，肾阴被灼，所谓一水不能胜二火，此证是也。仅与壮水，犹难胜任，必得苦以泄之，成以制之，而火乃退；更得苦以坚之，成以滋之，而阴乃复。

邓评：此证每多挟湿热，不徒为时令所致。

孙评；苦泄是大黄、川连，苦坚是黄芩、黄柏，成制是玄精石、玄参，咸滋是阿胶，牡蛎。

营阴虚，则气火易升；肝木横，则脾土受侮。腹满头晕，肝脾之病；耳鸣喉燥，虚火之愆。阴虚生内热，肾虚故腰痛。拟补阴潜阳、扶土抑木法。

生地砂仁炒四两茯苓烘三两山药炒三两　萸肉酒炒三两丹皮酒炒二两　泽泻炒三两　龟板炙三两　沙苑盐水炒三两　党参炒三两　杜仲盐水炒三两归身酒炒三两白芍炒二两　石决明煅