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（徐斌）
校对时间：00…09…18 17：23：0420 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫 （作者：徐斌）
第六章 内科疾病中的心理问题
第六章 内科疾病中的心理问题
第一节 心血管疾病中的心理社会问题
心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β…肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。
近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。
专栏6…1 情绪对心脏的效应
情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的影响。
（一）轻度情绪（在城市中驾驶汽车）的影响
在伦敦驾车可引起一定程度的心动过速，正常人与冠心患者相似。在高速公路上驾车，峰值心率在120…140次/分之间，口服β阻滞剂心得平使心动过速消失。
3名正常人在实验中呈现轻度ST…T改变（T波压低或平坦）。曾报道一名21岁女性在伦敦公路上驾车时，因焦虑和害怕，引起心动过速，并有T波平坦，在给心得平后，T波转为直立但仍有心动过速。
（二）中度以上情绪（对公众演讲）的影响
7名冠心病病人与8名正常被试者作两次研究，一次服安慰剂，另一次服40mg心得平（均在演讲前一小时服用））。未服β阻滞剂者，演讲时均有一定程度的心动过速，最高可达180次/分，正常心脏组与冠心病组差别不显著，用药后两组心动过速均受抑制。
（三）强烈情绪的影响
1。驾驶赛车 赛前15分钟（10人）平均心率160±10。 8次/分。比赛时，最小179±13。7次/分。在10分钟到1。5小时的赛程中心率一直维持在高水平，比赛结束后一分钟内就恢复正常。
在另一组拟比赛中测得用安慰剂组的最大心率平均为160±13。1次/分，口服β阻滞剂组为102±8。1次/分。
2。跳伞 15名不同经验的被试者作26次观察（每次15分钟，包括跳伞前、后各5分钟），其平均最大心率为：初学者（5人11次），183±6。0次/分；中间者（5人次），186±6。5次/分；有经验者（5人次），159±14。3次/分；全体（15人26次）为175±15。3次/分。
（四）血浆中儿茶酚胺的浓度
四种情绪应激前、后的血浆儿茶酚胺浓度（μg/L）
20 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫
第二节 呼吸系统疾病中的心理问题
第二节 呼吸系统疾病中的心理问题
呼吸的频率、深度和节律可因情绪状态而变化，但机制不明。临床上有些疾病如过度换气综合征、哮喘的发病以及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases；COPD）的缺氧后果及氧疗的顺从性等方面均与心理有关。
一、过度换气综合征
过度换气综合征（hyperventilation syndrome）表现为反复发作的意识丧失，但无癫痫、发作性睡病的证据。这种病只要使患者快速呼吸2～3分钟就可诱发，病人先感眩晕，然后昏厥或感头昏产生脱离现实的情感；耳鸣、眼花、肢体的刺痛或麻木、肌肉僵硬、手足痉挛等均可发生；有时口干舌燥或产生控制不信的器笑。可以在任何时候、任何地方发作，持续时间长短不一。
这类病人多有焦虑及癔病性格倾向。发作常与不安、过度紧张、恐惧等情绪因素有关。有报道，本病占内科病人的2。1～10。7％；女性为男性的1。6～2。0倍，25岁左右占60％（桂戴作，1986）
二、支气管哮喘
本病原因复杂且因人而异。现在已发现有许多不同的触发因素，除变态反应、感染、生化因素之外，心理社会因素也被认为起着始动机制的作用（Bengtsson；1984）。支气管哮喘发病的关键是支气管平滑肌的高反应性，详细机制还未完全弄清，但一般倾向于认为，情绪因素是通过植物性神经系统（迷走神经）而引起哮喘的（图6…1）。
图6…1 情绪影响哮喘的生理机制
早年曾对哮喘症人的心理特征作过不少研究，近年来，对这方面有一些指导性观点：①支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型；②许多哮喘病人（约占1/2）有强烈的乞求他人（特别是母亲及其替代者）保护的潜意识的愿望，这种愿望使病人对与母体分离特别敏感；③特殊的乞求的愿望是由母亲对哮喘儿童的态度所引起，但是对哮喘儿童及其家庭的研究并未找到一个单一型式的母子关系。
关于病人的人格特征，Iamandescu（1986）发现，哮喘与溃疡病这两种心身疾病之间的MMPI并无统计的差别，也就是说是否存在着代表哮喘（或其他心身疾病）的特异的人格类型还不能确定。
三、慢性阻塞性疾病
慢性阻塞性肺疾病包括肺气肿、慢性哮喘及慢性支气管炎，其病程是进行性的又是不可逆的。它的后果是呼吸衰竭和脑缺氧，要通过长期氧治疗来处理。病人的日常活动受限制，Kaptein（1986）的研究表明，这种日常活动受限是由于心理因素，而与客观的肺功能参数无关；但完成12分钟的步行测试则与肺功能参数有关与心理因素无关。说明病人对慢性阻塞性肺疾病的负担不是客观参数而是心理因素，这一点可以应用于健康教育及临床监护（表6…1）。
表6…1 慢性阻塞性肺疾病患者的病患行为
限止日常活动
12分钟行试验
焦虑
抑郁
乐观
耻辱
神经质
自尊
PaO2
PaCO2
肺活量％
FEV1％
0。39**
0。49***
…0。51***
0。36*
0。36**
…0。47***
…0。16NS
0。06NS
…0。22NS
…0。27NS
…0。20NS
…0。29NS
0。27NS
…0。05NS
…0。11NS
0。27NS
0。46***
…0。26NS
0。50***
0。48***
NS为无意义 *为P
对病情严重的病人在病情缓解时作神经心理成套测试表明：注意测验、语词性及视觉记忆、一般智能、数学问题解决等均有损害。 EEG及CT扫描的相关提示，对脑的认知反应结构有持久的低氧性损害（Hannequin等1986）。
Vorgeret等（1986）观察病人在14±8个月期间对长期氧治疗（long oxygen therapy ；LOT）医嘱的顺从性较差，LOT顺从性与病情的严重性及主观上的需氧要求有关。Block（1986）发现，LOT一个月可使平均的动脉血氧张力改变，从51mmHg上升到70mmHg（1mmHg＝133。322Pa）。心理测验表明，全量表IQ，操作IQ，语词性IQ，记忆测定，视觉运动操作试验以及拟指试验等均有明显改善。
校对时间：00…09…19 08：49：3420 Mar 2001 21：17：08 ＋0800 陈卫
第三节 消化道疾病中的心理问题
第三节 消化道疾病中的心理问题
早在19世纪，Beaumont观察了带有胃瘘的病人Martin胃功能的心身影响；Engel（1956…1967）及其同事们对一位带有胃瘘的患儿Monica进行了20多年的观察；都表明情绪可以改变胃粘膜的功能。
以后；用动物实验模型来研究；发现心理应激（如束缚、食物剥夺或温度）可引起胃粘膜糜烂。当然，评价这些实验结果时，还应考虑这些应激是否与与其他因素（如遗传等）有关；而且，胃粘膜糜烂是否就是人类的溃疡病。
Engel（1967）指出，情绪变化伴有胃肠道功能的改变。愤怒及愉快的激动可引起充血、运动增强、胃液分泌；抑郁性退缩可使胃运动及分泌减弱、胃粘膜苍白。
一、溃疡病的心理学研究
心理生理学研究的趋势主要是两个方面：一是把生理学研究与心理分析理论结合起来；另一是从多因素发病的理论出发，把心理社会因素与生物遗传因素结合起来。
前一种如Mirsky等（1952）发现，血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性溃疡，他们假设，这种高胃蛋白酶原分泌是一种遗传特质。这一特质引起较高的口唇驱动。特别体现在早期母婴关系上，即此种婴儿有强烈的口唇要求，而母亲难以满足，这种需求不能满足的挫折最终导致胃酸及胃蛋白酶原分泌增加而致溃疡。
Alexander（1960），在临床经验指引下，把生理学与心理分析结合起来的观点，得到了Weiner及其同事的工作支持。他们提出溃疡病发生的三因素假说：①遗传易感倾向；②慢性人际冲突（特别在口唇范围）；③社会应激的激活。这些因素实际上已构成了心身医学领域中的基本成分。
多因素发病研究中的一个进展是用免疫化学法将胃蛋白酶原分成7种，归为两大类；胃蛋白酶原Ⅰ（PG…Ⅰ，包括1～5）及胃蛋白酶原Ⅱ（PG…Ⅱ，包括6～7）。十二指肠溃疡病人中的2/3有PG…Ⅰ升高，其余1/3 PG…Ⅰ正常。PG…Ⅰ增加出是胃溃疡的危险因素。在PG…Ⅰ中有胃蛋酶原5者称为胃蛋白酶原A表现型（Pheno…type）。A表现型及O型血型与十二指肠溃疡有关（Samloff等，1974、1975）。
PG…Ⅰ升高为常染色体显性遗传特质，因为PG…Ⅰ高的父母的子代中有一半PG…Ⅰ升高（Rotter等，1979）。父母无此特质者其子女也无，但是，PG…Ⅰ增强者并不一定伴有十二指肠溃疡发生，得病者约42％。另外，计算出PG…Ⅰ升高的病人，特质占病因的25％。（Rotter及Rimoin，1977）。
生活事件也是发病因素之一，Stewart及Winser（1942）报道，第二次世界大战伦敦受空袭期间，溃疡穿孔发生率增加。Cobb及Rose（1973）发现空中交通管理员比二级飞行员的溃疡发生高2倍。Rose等（1978）在5年以上的前瞻性应激与疾病的研究中发现空中交通管理员的溃疡发生率比大批人群高2或3倍。Weiner等对新兵作对比研究，发现三个月的军事训练应激，可使胃蛋白酶原高水平组中部分新兵发生溃疡病，而胃蛋白酶原水平正常组中则无。复查训练前收理测验表明，溃疡病患者大都不能表达自己的敌对情绪，表现顺从，希望讨上级欢喜等。
二、心理社会因素与消化性溃疡的临床研究
早期研究发现，初诊为消化道溃疡或复发的病人中，分别有84％和80％在症状发作前一周内有严重生活事件刺激；而健康人在相同时间内仅20％有严重生活事件。我国流行病学调查表明，精神刺激为发病诱因者占全部病人的5。4～20。5％。溃疡病人的生活变化单位（life change units ；LCU）明显高于正常人；活动性溃疡者高于瘢痕性溃疡；十二指肠溃疡者高于胃溃疡者（Shioda