《医学心理学》

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医学心理学- 第53节


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(二)意识范围缩小    
最常见于朦胧状态(twilight state),特点是意识范围缩小的同时有环境定向障碍,但患者仍保持与外来刺激的相互联系,外表及举止仍连贯有序。另一个特点是突然发生,持续不长,突然结束。可有视幻觉、妄想和惊恐、仇恨等强烈情感体验。在幻觉、妄想和紧张情感影响下可突然发生杀人、破坏等危险行动。发作结束时往往继有深沉的睡眠,事后对发作完全不能回忆,或仅保留部分回忆。    
朦胧状态多见于癫痫,亦可见于癔病发作。现引述一例癫痫朦胧发作时伤人的病例以说明其特点。    
例,男,41岁,8岁时有过颅脑外伤,去年3月因赌博输钱而一度精神失常。一次在田间劳动时,突然举锄向其弟头上打去,幸及时逃避未曾受伤。其后他在田间乱跑,最后跑到别人家中躺下大睡。以后又有数次发作,发作时双目发红,十分凶狠,持续约2小时许,但有时亦曾接连发作持续达40日之久。今年1月再发病一次,约5~6天恢复。4月某日上山砍柴到集市卖货,归途乘船访友,途中两次不明原因突然落水,问其故,答曰:“眼睛发花,像看电影”。傍晚至友家中,其友在门前60米河边洗脚,友妻为他准备饭菜,突闻友妻惊叫,遂见病人手执方砖自室内内奔出,双目发红,其砖被夺后旋即转身逃跑,直至在河中被擒。友妻头部严重击伤,当场死亡。当地居民激于义愤,将他捆绑殴打,病人并无呼喊或疼痛之态。次日晨始呼痛。责其为何打死友妻,答称:“不清楚,好像做梦一样”,“好像拿过砖头”。经调查并无强奸行为证据,行凶动机不明。    
精神检查时病人追忆以往发病体验称:如入梦境,好像吃醉酒,有窒息感,天好像压在头上,跑时如腾云驾雾,睡在地板上时如浮在半空中,有时和一个木头人一起睡觉。模糊地见到许多人走来走去。谈及此次伤害友妻事件时,称先感头晕落水,接着又像做梦,好象见到了一个打仗场面,自己加入了战斗。四周好像没有空气一样。至于为什么打死人?用砖头打了几次?如何跑到水里?均不知道,深恨自己打死友妻,要求对自己法办,以求良心上对得住死者。    
心因性朦胧状态与精神创伤密切相关,发作时动作与体验内容一致,情感生动夸张,发作长短受周围人言语度影响。有时出现“近似回答”为特点的Ganser’s 综合征,双重人格,或出现漫游。    
还有一些朦肱状态分别有其名称。如突然离家,短时间不随意游走,称为“神游症”(fugue)。睡眠期间起床行走,次晨不能回忆,称为“睡行症”(somnambulism)。瞬间发生的朦胧发作,称为“失神”,是癫痫发作的一种形式。    
二、自我意识障碍    
环境意识正常,只有自我意识障碍的病人,同前述意识障碍有本质的区别。这些病人表现为不能正确认识自身人格特点,亦称为自我体验障碍。有以下几种表现。    
(一)人格解体    
人格解体(depersonalization)为一种奇怪的复合体验,感到自身或外部世界发生了改变,具有一种陌生感和不真实感。如觉得环境发生改变、不真实、似若做梦,称为“现实解体”(derealization);如觉得身体某部变大、变小、分离、嵌合、空虚,称为“躯体解体”(desomalization);如觉得体验情感能力丧失,似乎不能哭、不能爱和恨,则称为“情感解体”(deaffectualization)。人格解体的体验,难于描述,常易被误解。正常人疲乏时或似睡非睡时亦可发生,多见于焦虑性障碍、抑郁症,有时也见于精神分裂症或颞叶癫痫。    
(二)双重人格    
双重人格(double personality)指两种不同的人格在同一个人身上先后出现,其时每种人格的整体性并无损害,见于癔症。    
(三)多重人格    
多重人格(multiple personality)或人格转换指多种不同的人格在一个人身上轮流出现,每种人格的完整性依然保持,见于癔症。但亦有人将精神分裂症否定原先人格,认为自己变成了另一个人或动物的妄想,视为人格转换。    
人格破裂或自我界限障碍 指病人感到他的一部分内心体验或活动不属于他自己,而是属于别人。如病人感到在其思想中插入了大量异己思维,别人用他的面孔笑,支配其身体活动等。此时人格统一受到严重损害。见于精神分裂症。    
(五)自知力缺失    
自知力缺失(lack of insight)用来描述大多精神病人发病时不能认识自己的病态,从而抗拒治疗的行为。这是精神病与神经症性障碍区分的标志之一,对判断精神病治疗效果也有一定意义。    
校对时间:00…09…19 14:41:5820 Mar 2001 21:17:19 +0800 陈卫                 (作者:郭念峰)                                 
                  第七节 智能障碍
        
第七节 智能障碍    
智能是人认识客观事物、积累经验、运用以往经验解决当前问题、适应新环境的能力。它是学习能力、概括能力、抽象思维和适应新环境能力的综合。集中表现在反映客观事物深刻、正确、完全的程度上和应用知识解决实际问题的速度和质量上,往往通过观察、记忆、想象、思考、判断和概括等表现出来。    
人的智能有高低之分,这是因为个体的遗传素质和后天的教育环境与社会实践不同的结果。遗传赋予个体智能发展的潜在可能性,但智能的实际发展和有效地发挥则依赖于个体的教育与学习,依赖于个体的主观努力与实践。由于先天禀赋的差异,所以有些个体从小就表现出优异的智慧,的些被称为“神童”。如果个体有健全的遗传素质,但没有学习和训练,或者处于环境剥夺的情况之下,那么,智能就不能得到实际的发展。有些纪幼年被视为“神童”后来却未见预期的发展,或许就是这个缘故。    
由于智能涉及多种心理过程,要确定人们智能如何很不容易。不同的作者根据不同的智能定义,设计了许多智力测验方法。但是,没有一种智力测验与教育、社会文化无关。而且智能为掌握知识提供了条件,但知识并不等于智能,因此在判断智力测验结果时,依智商(IQ)高低,分级如下:    
IQ》130                           超常智能(非常优秀)    
IQ 120 ~129                      优秀    
IQ 110~119                       中上(聪明)    
IQ 90~109                         中等    
IQ 80~89                          中下(迟钝)    
IQ 70~79                          临界状态(IQ70以下为智能缺陷)    
据国际疾病分类第十次修订版(ICD10;1986年草案,WHO),精神发育迟滞又分为如下等级:    
IQ50~70 轻度智能低下    
IQ35~49 中度智能低下    
IQ20~34 重度智能低下    
IQ    
临床上为了判断智能有无障碍以及智能障碍的严重程度,常常根据病史提供的社会适应能力的状况,结合检查记忆、计算、常识、判断、概括等多种能力综合加以估计。    
智能障碍的原因主要有三类:①各种原因引起的大脑发育迟滞;②脑部器质性病变;③环境剥夺或学习缺乏。上述原因中第3类与前2类不同,如果及时改善环境或学习条件,智能水平可以迅速提高,故有人称为“低文化性精神发育不全”。    
一、精神发育迟滞    
精神发育迟滞(oligophrenia; mental retardation)亦称为智力薄弱、低能、俗称憨大、呆子等,系大脑发育迟滞。病因可有遗传缺陷,孕期母体发生风疹、病毒感染或射线影响,产前出血以及分娩时窒息、产伤等。主要特征是程度不等的智能缺陷,影响病人的学习和社会适应能力。根据智能发育程度,区分为四类:    
1。轻度IQ50~70。语言的理解力和使用能力有不同程度的延迟,但能掌握大部分日常生活与会话用语。个人的生活能够自理,能从事家务劳动。主要困难在于接受学校教育。抽象思维能力缺乏、概括水平低下,往往有特殊的读、写问题。但大多数病人能接受训练,从事非技术性的手工劳动。病人多有明显的情感和社交能力不成熟。其中有些病人在精神因素作用下可出现行为障碍或精神病样发作。    
2。中度IQ35~49。语言的理解和使用能力发展迟缓。有些病人可具备简单会话能力,另一些病人只能理解简单的指令,不会使用语言。生活自理能力亦有类似延迟、动作表现笨拙,一些病人常需监护。学业进步有限,但少数病人能掌握简单的读、写与计算基本技能。提供专门的教育训练可使病人获得从事简单劳动的能力。但成年时期也很难达到完全独立生活的程度。本组病人大多数可发现器质性病因,癫痫、神经系统和躯体障碍也很常见。少数出现儿童孤独症或其他精神障碍。    
3。重度IQ20~34。临床症状、器质性病因以及相关疾病方面与中度患者相似,但智力水平更低。    
4。极重度 IQ    
二、痴呆综合征    
痴呆综合征(dementia)的智能损害由慢性脑器质性病变引起。与精神发育迟滞的概念不同。精神发育迟滞者出生后一直是低能的,痴呆病人则有过良好智能而在后来某一时期逐渐发生智能减退。    
痴呆早期首先表现为创造性思维受损,对复杂多变的环境适应能力降低,继而抽象推理能力减退,言语动作趋向迟缓,判断常有错误。痴呆明显时可有:    
1。记忆和定向障碍 病人记忆减退,遗忘加重,如重复购买相同物品、空锅烧煮而忘记放米、东西放错地方、外出时迷路等。    
2。思维和判断障碍 抽象思维能力下降,不能概括事物特征。有时出现失语、失用、失认等皮层功能障碍。后期常识也可减退。    
3。性格改变 原有性格特点进一步加强,常表现抑制自己能力减退,或伦理道德观念缺乏。忽视个人卫生和尿失禁是痴呆严重期的表现。    
痴呆早期也可有片断幻觉和不系统妄想,持续时间大多不长,也可有易激惹、轻度抑郁或欣快等情绪改变,甚至发生冲动行为,须防止把痴呆漏诊。    
老年人因感染、中毒引起谵妄,可能由于躯体症状不显著而类似痴呆。但发病急骤,病程有波动性,仔细检查有意识模糊,二者仍可鉴别。    
抑郁性假性痴呆指中老年人患抑郁症时可貌似痴呆。但如注意到情感低落及其伴随的失眠早醒、食欲下降、自罪消极的症状,昼重夜轻和特点,亦可区别。    
心因性假性痴呆是强烈的精神创伤引起的一种现象,实际上是一种意识障碍,只是给人以“痴呆”的印象。发病急剧,答案近似而不正确,或对简单问题的回答错误百出。经过治疗可迅速完全地恢复,同真正的脑器质性病变引起的痴呆迥然不同,故被称为假性痴呆(pseudodementia)。    
痴呆是一种综合征,可由很多原因引起。治疗和预防都取决于病因。有些痴呆是可治的,应努力查明积极治疗。例如,脑膜瘤、正常压脑积水、维生素B1或B12缺乏、低糖血症、甲状腺功能减退、低钙性脑病、肝脑综合征等,其痴呆症象经过恰当治疗可以逆转。临床上痴呆多见于慢性脑器质性
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