甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。
治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。
邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后所造成的。阳明经脉有热,误下以后的221条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证,也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。
当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证,当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛,脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥,这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。
阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血,“反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗,那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候,你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。
至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄;或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。
少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。
如果说太阳主表,阳明主里的话,少阳它既不主表,也不主里。但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”,但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。
在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状,并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了,小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。
我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。
但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分,所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。
至于太阳病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”,这点我们必须掌握,当然太阳经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大