《王绵之方剂学讲稿》

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王绵之方剂学讲稿- 第14节


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k上篇总  论
多山岚瘴气,而且当地有吃辣的习惯,有吃附子当菜的习惯,
讲究夏至吃羊肉她附子,这是多午来的习惯,跟北方吃土豆、
南方吃芋头一样。还有,例如绷辛,各个地区就有各自的规
定,长江地区如江苏,辛不垃五,就是用细辛幂超过五分;再
往北,辛不过钱。在北京就有几个说法,一般的也讲辛不过
钱。可是到了关外。一动就是三钱。用药习惯,地域不同.人
的体质不同.耍注意。现在由于人的流动性大,所咀作为医
生,用药定量也要考虑这些因素。例如,我刚列北京时,就带
着学生上矿区去了,当时遇到~个两岁的小臻,腮腺炎,伴大
便秘结,就仿普侪消毒饮的方法加上大黄,太黄用三钱就有
效,后来改为二钱就无效。所以人的饮食情况、人的肠胃厚薄
不同。一般来说,北方用药量要大一些,特别是解表药。东北
西北,因为气候的不同,人的膳理致密度也不同,在具体用药
的时候,耍注意遍些情况。主要用药的量,我们根据当地习惯
以及药的常用量来考虑,近代的医案都可以作为用药的参考。
所既我们学方剂是一回事,具体用量又是一回事,在辨证论治
当中,包括定量,都要细心体验。

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  解表剂,是以解表药为主,或者说用辛散轻拓的药为主·
通过发汗、解肌、透邪,能开皮毛、疏腠理、宣肺气,达到解
除表证的目的一类方剂。虽然是汗莹中的一种,但并不能完全
代表汗法。而是以汗法的理论为指导,属于汗法的范畴,但不
是汗法的全部。
    解表剂在l临床上有什么意义呢?顾名思义·解表剂当然只
适用于治疗表证。表证之所以产生,是由于外邪的伤人,即外
感六淫引起的。人体的肌表是人体最外一层的保护,就像一个
围墙,一个篱笆,当外邪侵犯人体的时候t首先见到表证,此
时只要正确地及时地用解表剂治疗,可以治愈,或者是减轻,
使整个病舶疗程缩短,也可以说就是早期治疗·使外邪所致的
疾病很快痊愈。
    我们所讲的表证.包括很多种瘸,程多病在开始的时候可
以出现表证,解表剂汗出不是目的,汗出只是一个药有救的标
志。解表剂着重的是调整人体的营卫之气,还有疏通血脉的作
用。所以它不仅仅是祛除表邪,解睬表证,同时通过解表剂可
以使得人体的营卫气血得封龋整。  。方面可以祛邪,一方面就
可以增强本身机体的抗病能力,所咀在临床上,用得厦时,用
得正确,就可以解除或者是减轻表证·病就可以早期治愈。甚
至一些外科病,发生一个痈肿,刚开始的时候,也和表证一
样,出现恶寒发热,无汗,当然它还有一个局部的、特殊的症
状,但如果及时解表t加上稍毒、和血,或者凉血药,就可耻
缩小痈肿的范围,小的疮疡就可以消掉,说明解表剂可以诃整
营卫气血,疏通血脉,调整气机。解表荆还可以用于治疗水





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肿,都尾因为有表证存在。如果虚性的水肿,表|正已经解陈
了,或者是自愈了,或者是A里了,再解表。不但无效反而有
害。归根到底,表证存在才用解表剂。所以在临床上要见到恶
寒,或者是恶风,发热无汗,或者是虽然有汗,汗锟不正常,
一阵有一阵投有,病并不因为有汗出而减轻。另外j丕有脉浮。
当然也有素来身体阳气虚,也可能见到脉似浮实非,舌苔是白
的、薄的,有些夹湿的病,苔可以厚一些,但是苔色是白的,
这一点,说明邪还在表,没有人里化热,这是表证的总的概
念。
    “善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,
其次治五脏。治五脏者,半死半生也”。等到治五脏,就已经
晚了.这是指外感病。外感伤A首先由表^里,这是一般的
情况,只有特殊人以及特殊病才会直中,所谓“阳气不虚,
寒不直中”,所以解表剂的临床意义和它的适应证主要就是
这些。
    表证有多种,归纳起来,有表寒、表热。由于表证有寒热
虚实之分,所以解表剂也分成几类,这样才能够根据不同的证
用不同的解表剂。凡是属于表寒的,应该用辛温;凡是属于表
热的,应该用辛瘪,这就是一个分类,也是组成方剂的一个原
则。前面讲到解表药辛散轻扬,那,厶表寒证就用辛温的药来
治,表热证就用辛凉的药来治。至于病人本来体虚,就应该加
适当的补益药,主要是气虚、阳虚,因为阴虚、血虚的人多内
热,受外感后,常容易变成表热证。寒郁易化热,内在又素来
阴血虚,容易产生内热,虽然受外感,也客易由寒而化热,本
来受的风热就更不用说了。所以在挟正解表里边,滋阴养亦过
方面是比较少用的,而主要是补气助阳。解表剂有三个大的分
类,即辛温解表,辛谅解袭、扶正解表,主要用药是以解表药
为主,表热用辛凉,表寒用辛温,虚的加补益药。可是有的时
候,表寒表热夹杂在一起,特别对于初上临床的人,有时表寒
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裹热不容易区别,也有些证,这时确宴表现的不明确。例如,
量风寒致病,出现表寒证是不错的,可是随着A体车身的正
气,而发生了变化。阳气盛,即正气不虚舶人,寒可以从热
化,转而为热,反过来说,如果身体阳气虚,表热也可以出现
寒证,尽管受的是温热之邪,往往叉夹有寒l邪,所以在这时可
能混同出现,或者在变化之际,表现得不太清楚,寒热俱见。
这样的情况,在配伍的时候,就要互相配合,根据见证为主,
或者都用辛温药,或者都用辛瘟药。或者餍辛温药加清热药,
使它变成辛凉。用扶正的时候,根据虚的程度来用,甚至可能
朴益的药超过了解表的药,但是其目的还是解表·并不是补
虚,这是总的配伍。至于其他的一些配伍,由于夹有各种因
素,那就根据不同的证配l不同的药。痰多加祛痰的药.肺气失
宣加宣肺的药。解表药可以宣肺,但是还有一类药更侧重于宣
肺。所以药物的功能、药物的归经,有它的特殊性,有它的选
择性。总之,要在方剂里面把它统一起来,按照组成配伍的原
ⅢⅡ来统一+有主有次,表现在药味上,表现在用量上,这是分
类配伍的总的方面。
    使用解表剂需要注意的事情。首先,不是表证不用。其
次,表证不是以汗出为目的,汗出得多,井不说明用药用对
了,出汗应“遍身絷絷微似有汗者益佳”(《伤寒论》)。第一个
要遍身,周身有汗,而不是身上有汗,四肢无汗,或者头上有
汗,身上无汗,或者上半身有汗,嗖以下没轩。丽这个汗,不
是以你看到汗才算有汗。本来无讦的病_人身上是干的,不用
看,在按脉时应有感觉,手在寸口处不觉有潮润的感觉,说明
元汗。“絷絷”这两个字本柬是形容毛毛雨,小雨、细雨连绵
不断,那幺这样的汗才算舍适,也说明营卫气血通畅了。在l临
床上,有时病人服药后,一身太汗,感冒的症状全解除了,但
是感觉人没力气,这是发汗太过。还有一些耩人,服药以后没
有感觉发汗,但症状全消失了,正是用药恰到好处,正是絷絷







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微微扦出,整个的表证已经解除了,感冒已经好了。
    举一个特殊的例子。有一位医师治一个六岁的小孩,夏天
受重寒,发高热的同时,周身无汗,凛凛恶寒,脉浮细数,用
香薷饮为主治疗t由于用药过量,结果吃药后先是烦躁更甚,
同时仍恶寒,烦躁以后。汗大出,出到一条毛巾被能够挤出水
来,这个孩子气阴大伤,调治了两个月才完全甄复。这些情
况,虽是特殊的,但说明治病用药要慎童。
    还有一个哥注意的是,服药以后应该避风。凡是感冒,是
否必须睡在床上加厚被,并不是绝对的,但是要避风,因为其
有开皮毛,疏腠理,宣肺气,才能祛邪外出,如果这时又吹
风,不仅外邪出不来,还更霹易重感外邪。所以有时病人服药
阻后t v干=见效,反而加重了。空气流通开窗户是有严格规定
的,凡是冲着病人的窗户不开。
    还需要注意的是饮食,本来表证无所谓,现在加强营养.
鸡蛋、牛奶吃了以后,使气化不通,虽然是表证,也必然影响
内在整个的气化功能。    .
    西医方面也提副,肝炎病人厌油腻的时候是病人本能的保
护性反应,因为本身的消化能力不行,所以有病不想吃东西,
就不能硬吃。有的表证并不全是感冒,中医讲六淫之邪,初起
伤人,例如说湿温病t迁有好多温热瘸,开始也见表证,包括
卫分证,能够及时解除。病邪就轻了,但仅仅是减轻了,如果
此时加上饮食不慎,病就可以加熏t甚至卫有反复,中医有个
名诃称之为食复。当然生拎更不能吃。现在要特别注意,小菝
体温高得厉害,吃点水果,甚至是冷饮,就将药物发汗作用减
弱,甚至全都抵消了,有时病情还加重了,造成了其他的病。
此外t应注意疮痹,如果疮巳破,流水了,就不要解表。另外
出疹子t如果出得很顺畅。就不要再透疹了。注意,发斑不能
解表,斑和疹是两回事。
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    辛温解表剂治疗表寒证,以辛沮药为主。表寒证有恶寒发
热.无汗t或者有汗不畅。除麻黄汤证以外,还可以见到一些
兼症,如咳嗽,还有一十症状容易误诊,即咽痛。辨证时要把
骺有的症状综含起来。蜘咀辨别。还要注意寒热的轻重,热可
H用体温计量,寒只能自己判断,还没有攮I定手段。寒轻寒重
可以反映卫气能够外边的程度和病人体质强弱。一般情况来
说,恶寒和发热程度应该是相应的,但是等到发热以后,恶寒
总是相对的不是特别明显,所以看病的时候要详细地询问病
人,才能够准确把握病情。
麻黄场
  (《伤寒论》)





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