《642-订正仲景全书金匮要略注》

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642-订正仲景全书金匮要略注- 第3节


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气汤直攻其热,非攻阳明之实也。其曰可与,非尽言其可与,有慎重之意。 
x大承气汤方x 
大黄(酒洗,四两) 浓朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合) 
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,煮取二升,去滓,内芒硝,更 
上火,微一二沸,分温再服,得下止服。 
太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝萎桂枝汤主之。 
【注】太阳病,其证备,谓头痛、项强、发热、恶风寒具见也。而更身体强,有几几 
然俯仰不能自如之象,痉病也。但脉反见沉迟太阴之脉,非太阳浮紧无汗刚痉者比,故 
不与葛根汤,而与栝篓桂枝汤,和太阳之表,清太阴之里也。 
x栝蒌桂枝汤方x 
栝萎根(二两) 桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(二两) 生姜(三两) 大枣(十 
二枚) 
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗;汗不出,食顷,啜热粥发之。 
太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。 
【注】发热,太阳病也。脉沉细,少阴脉也。而名曰痉者,必有或刚或柔之证见也。以 
太阳痉证,而见少阴之脉,表里兼病也。夫太阳之邪郁于外,故病发热;少阴之邪凝于 
内,故脉沉细。然痉病而见弦紧之脉,是为本脉,即或沉迟,尚为可治。今沉而细,邪 
入少阴,阳气已衰,岂易治乎?故曰难也。 
夫风病,下之则痉,复发汗。必拘急。 
【注】以上论痉,皆外感风、寒。湿而为病也。亦有因风邪为病,不应下而下之伤液, 
不应汗而汗之伤津,以致津液枯燥,筋失所养而病痉者,故曰∶风病下之则痉,复发汗 
必拘急。此不可以外感痉病治之,当以专养津液为务也。 
太阳病,发汗大多,因致痉。 
【注】此承上文,详申发汗过多成痉之义也。太阳病当发汗,若发汗太过,腠理大开, 
表气不固,邪风乘虚而入,因成痉者,乃内虚所召入也,宜以桂枝加附子汤主之,固表 
温经也。由此推之,凡病出汗过多,新产、金 
疮破伤出血过多,而变生此证者,皆其类也。 
暴腹胀大者,为欲解;脉如故,反伏弦者,痉。 
【按】本门首条痉病也之下“若发其汗……”六句,当移于此条之首,文义始属。此 
条“暴腹胀大者”句,衍文也,当删之。 
【注】不但风病,发汗过多则痉,即寒湿相抟之病,发汗过多亦痉也。发汗过多,其 
表益虚,表虚则必即恶寒甚也。发寒湿汗后,其脉不直紧,如蛇之曲缓,则为邪退,不成 
痉病,为欲解也。若脉仍直紧不缓,或不直紧反伏坚弦急者,为邪不退,成痉病矣。 
疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。 
【注】疮家初起,毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛表证,亦不 
可发汗,恐汗出血液愈竭,筋失所养,因而成痉,或邪风乘之,亦令痉也。 
痉病有灸疮,难治。 
【注】痉病宜灸,如有灸疮,若不发脓,则为营卫已绝,故曰难治。 
湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也。 
【注】湿家,谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛;或因内生湿病,则 
发热身黄。若内外同病,则一身尽痛,发热,身色如熏黄也。湿家之身痛发黄,不似伤寒 
之身痛发黄者,以无六经之形证也。 
【集注】徐彬曰∶此言全乎湿而久郁为热者。若湿挟风者,风走空窍,故痛只在关节; 
今单湿为病,则浸淫遍体,一身尽痛,不止关节矣。然湿久而郁,郁则热,故发热。热 
久而气蒸于皮毛,故疼之所至,即湿之所至,湿之所至,即热之所至。而色如熏黄者,熏 
火气也。湿为火气所熏,故发色黄带黑而不亮也。 
湿家,病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腥中和无病,病 
在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。 
【注】此申上条,详其义,出其脉,别其治也。湿家病,身疼发热,面黄而喘,此内 
生外受之湿病也。外宜羌活胜湿汤;内宜茵陈五苓散;喘甚,大陷胸丸。若更头痛鼻塞 
而烦,其脉大,证类伤寒,但其人里和能食,知非伤寒,不可发汗,乃头中寒湿之邪,故 
头痛鼻塞,惟宜纳药鼻中,取黄水从涕出,而寒湿以泄,病可愈也。所纳之药,如栝蒂散 
之类。 
【集注】魏荔彤曰;头中为诸阳之首,非寒湿能犯之地。今头中有寒湿,则热气挟之 
上炎,非寒湿外邪自能然也,有湿热则内为之主持也。热引湿邪,上乾清分,鼻必为塞。 
故用纳鼻药,宣通清气而病愈矣。 
湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。 
【注】湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟身烦痛而 
不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也。慎不可以火攻之者,谓 
不可以火劫大发其汗,必致变也。 
【集注】赵良曰∶湿与寒合,令人身疼。大法,表实成热,则可发汗。无热是阳气尚 
微,汗之恐虚其表。是证虽不云热而烦,以生烦由热也,所以服药不敢大发其汗。且湿 
亦非暴汗可散,用麻黄汤治寒,加术去湿,使其微汗耳。不可火攻,火攻则增其热,必有 
他变,所以戒人慎之。 
喻昌曰∶麻黄加术,则虽发汗不至多汗,而术得麻黄,并可以行表里之湿。不可以火 
攻者,反增发热也。 
x麻黄加术汤方x 
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,二 
两)杏仁(去皮、尖,七十个) 白术(四两) 
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服 
八合,覆取微似汗。 
【按】桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌发汗之功?宜删此二 
字,后仿此。 
太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快。但 
当利其小便。 
【注】此承上条互详其义,谓湿家身痛不可发汗,当有利小便之法也。太阳病,一身 
关节烦疼,若脉浮细者,湿在外也,当汗之;小便不利,大便反快,脉沉细者,湿在内也, 
当利之。今湿气淫于内外,故关节烦疼,着而不行,小便不利,大便反快,此名湿痹。虽 
有身痛,其脉不浮细,故不可发汗。设脉沉细,故但当利小便。若小便利,濡泻止,痹 
不愈,身仍疼痛,汗之可也。 
【集注】赵良曰∶痹,痛也。因其关节烦疼,脉沉而细,则名曰湿痹也。经云∶湿胜 
则濡泻。小便不利,大便反快者,是湿气内胜也,但当先利小便,以泻腹中湿气,故云∶ 
治湿不利小便,非其治也。设小便利已,而关节之痹不去,又必自表治之。 
李 曰∶太阳经行身之表,外邪皆得伤之,故亦受湿气也。关节疼痛者,湿留关节 
也。湿气郁蒸而生热,故烦也。经云∶沉潜水蓄,沉细为内湿脉。痹者,闭塞不通之谓, 
即《内经》湿气胜者为着痹之意。今小便不利,是湿盛于内也,即《内经》“湿胜则濡 
泄”也。利小便则湿去,而泻烦止矣。 
湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆、向火,若下之早,则哕,或胸满,小便不利, 
舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,则口燥烦也。 
【注】湿家头汗出者,乃上湿下热,蒸而使然,非阳明内实之热,蒸而上越之汗也,背 
强者,乃湿邪重着之强,非风湿拘急之强也。欲覆被向火者,乃一时湿盛生寒,非伤寒之 
恶寒也。若误以阳明内湿之热,上越之头汗而遂下之,则湿从寒化,即乘虚入于上,则 
肺气逆而胸满;入于中,则胃不和而为哕;入于下,则膀胱气化不行,为小便不利,舌上 
白滑如苔者,盖以误下热陷,丹田有热也。寒聚于上,胸中有寒也,所以渴欲得水,而不 
能饮。由下有热而生口燥烦,由上有寒而不化生津液,虽口燥舌干,而不能多饮也。 
湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;下利不止者,亦死。 
【注】此承上条互详误下,以明湿家头汗之死证也。夫误下,额汗微喘,若小便不利, 
是湿家额汗之喘,未可言死也。今小便反利,则知非湿气上溢,乃上脱额汗之喘,故曰死。 
若下利不止,亦知非湿去之利,乃中脱直下之利,故曰亦死。 
【集注】赵良曰∶此妄下之,因而致逆,逆则阳自上越,阴自下脱。其额上汗出、微 
喘者,阳之越;小便利与下利不止者,阴之脱也。阴阳离决,必死之兆也。自此而推之, 
下之虽额上汗出微喘,若大小便不利者,是阴气不脱,而阳之根犹在也;下之虽大小便 
利,设额上无汗与喘,是阳气不越,而阴之根犹在也,则非离决,可以随其证而治之。 
李玮西曰∶前云湿家当利小便,以湿气内瘀,小便原自不利,宜用药利之。此下后 
里虚,小便自利,液脱而死,不可一例概也。 
病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致 
也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。 
【注】病者,谓一身尽痛之病患也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛,然湿家痛,则 
重着不能转侧;风湿痛,则轻掣不可屈伸。此痛之有别者也。湿家发热,早暮不分微甚;风 
湿之热,日晡所必剧,盖以湿元来去,而风有休作,故名风湿。原其由来,或为汗出当 
风,或为久伤取冷,相合而致,则麻黄杏仁薏苡甘草汤,发散风湿,可与也明矣。 
【集注】程林曰∶一身尽疼发热,风湿在表也。日晡,申时也。阳明王于申酉戌,土 
恶湿,今为风湿所干,当其旺时,邪正相搏,则反剧也。汗亦湿类,或汗出当风而成风湿 
者,或劳伤汗出而入冷水者,皆成风湿之病也。 
魏荔彤曰∶痉家非风不成,虽有寒,亦附于风;湿痹无寒不作,虽有风,亦附于寒。 
此一定之理也。 
x麻黄杏仁薏苡甘草汤方x 
麻黄(去节,汤泡,半两) 甘草(炙,一两) 薏苡仁(半两) 杏仁(去皮尖,炒,十枚) 
上锉麻豆大,每服四钱,水盏半,煮八分,去滓,温服,有微汗,避风。 
风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄 汤主之。 
【注】脉浮风也,身重湿也,寒湿则脉沉,风湿则脉浮。若浮而汗不出恶风者,为实邪, 
可与麻黄杏仁薏苡甘草汤汗之。浮而汗出恶风者,为虚邪,故以防己、白术以去湿,黄 、 
甘草以固表,生姜、大枣以和营卫也。 
【集注】赵良曰∶此证风湿皆从表受之,其病在外,故脉浮汗出。凡身重,有肌肉痿 
而重者,有骨痿而重者。此之身重,乃风湿在皮毛之表,故不作疼。虚其卫气,而湿着 
为身重,故以黄 实卫,甘草佐之;防己去湿,白术佐之。然则风湿二邪,独无散风之 
药何耶?盖汗多,知其风已不留,以表虚而风出入乎其间,因之恶风尔。惟实其卫,正 
气壮则风自退,此不治而治者也。 
尤怡曰∶风湿在表,法当从汗而解,乃汗不得发而自出,表尚未解而已虚,汗解之 
法,不可守矣。故不用麻黄,出之皮毛之表,而用防己,驱之肌肤之里。服后如虫行皮中 
及腰下如冰,皆湿下行之征也。然非 、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉。 
x防己黄 汤方x 
防己(一两) 甘草(半两) 白术(七钱半) 黄 (去芦,一两一分) 
上锉麻豆大,每
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